《乌萨奇勇闯药剂世界》agualuo

9、胆碱能神经系统激动药和阻断药

　　1.简述毛果芸香碱的药理作用、临床应用及不良反应。
　　【药理作用】能直接作用于副交感神经节后纤维(包括支配腺体交感神经)支配的效应器官的M胆碱受体，尤其对眼和腺体作用较明显。
　　(1)眼:滴眼后可引起缩瞳（激动瞳孔括约肌的M胆碱受体）、降低眼压（通过缩瞳作用使眼内压下降）和调节痉挛（看近物清楚、远物模糊）等作用。
　　(2)腺体: 汗腺和唾液腺分泌增加最明显。(3)平滑肌:兴奋(肠道、支气管[诱发哮喘]等)。(4)心血管系统: 静脉注射心率和血压短暂下降，如先用N受体阻断剂，则可产生明显的升压作用。
　　【临床应用】
　　(1)青光眼:可用于治疗闭角型青光眼(也称充血性青光眼，前房角间隙狭窄)，对开角型青光眼(也称单纯性青光眼，巩膜静脉窦血管硬化)的早期也有一定疗效。毛果芸香碱是青光眼首选药物。
　　特点：作用快、温和、短暂，刺激性小，渗透性好。
　　(2) 虹膜炎:与扩瞳药(阿托品)交替使用，以防止虹膜与晶状体粘连。
　　(3) 口干舌燥(4)阿托品中毒的解救。
　　【不良反应】该药过量可出现类似毒草碱样中毒的症状,表现为M胆碱受体过度兴奋症状,可用阿托品对症处理、维持血压和人工呼吸等。
　　2.毛果芸香碱治疗青光眼的机制是什么？
　　毛果芸香碱兴奋M受体，虹膜向中心拉紧后根部变薄，使前房角间隙扩大，房水易通过小梁网到达睫状前静脉而进入血液循环，从而使眼压降低。
　　3.简述阿托品(atropine)的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症及中毒解救。
　　【药理作用】心血腺平瞳中枢
　　(1)心脏作用:①心率:治疗剂量心率减慢。较大剂量反射性兴奋性心脏，解除迷走神经过度兴奋引起的缓慢型心律失常（先慢主要是由于阻断M1（突触前膜M1），减弱ACh负反馈抑制使ACh大量释放之故；后快是因阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏抑制造成的）；②房室传导: 对抗迷走神经过度兴奋所至的心房和房室结的传导阻滞，促进心房和房室传导
　　(2)血管作用:治疗量对血管和血压无影响，较大剂量可引起皮肤血管舒张，解除小血管痉挛
　　(3)腺体分泌减少：阻断腺体细胞上的M胆碱受体
　　(4)平滑肌松弛:对过度活动或痉挛性收缩的内脏平滑肌松弛作用最明显。（胃肠＞输尿管、膀胱逼尿肌＞支气管、胆道、子宫平滑肌）
　　(5) 扩瞳（阻断瞳孔括约肌的M受体）、眼压升高（前房角间隙变窄，房水的产生正常）和调节麻痹(视近物模糊)
　　(6)中枢神经系统(CNS) 作用:治疗剂量对中枢系统影响不明显；较大剂量（1-2mg）中枢兴奋，患者表现为焦躁不安、精神亢奋甚至谵妄、呼吸兴奋。中毒剂量(10mg 以上)常使患者产生幻觉、定向障碍、共济失调、抽搐或惊厥。严重中毒时可由兴奋转入抑制，患者可出现昏迷及延髓和呼吸麻痹，最后死于循环和呼吸衰竭。
　　【临床应用】
　　(1)缓解各种内脏绞痛:解除平滑肌痉挛，对胆绞痛及肾绞痛常需与阿片类镇痛药联合应用。
　　(2)眼科应用:
　　①虹膜睫状体炎: 与缩瞳药交替使用可预防虹膜与晶状体的黏连和发生瞳孔锁闭。
　　②验光、检查眼底。
　　(3)全身麻醉前给药，还可用于严重盗汗和流涎症等的治疗。
　　(4)缓慢型心律失常
　　(5)抗休克:可用于严重感染所致的中毒性休克，但对休克伴有高热和心动过速时，一般不用。
　　(6)有机磷酸酯中毒解救。
　　【不良反应】口干眼大看不清，身热脸红乱了心
　　口干、瞳孔扩大、近视物模糊、少汗、皮肤干燥而潮红、心率加快、排尿困难、便秘，还可出现幻觉、谵妄、惊厥、运动失调等。严重中毒时，则由兴奋转入抑制，出现昏迷甚至麻痹等。
　　【禁忌症】青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大
　　【中毒解救】①如中毒不久，可通过洗胃、导泻以排出消化道内残存药物，同时注意维持呼吸、循环功能②外周症状给予拟胆碱药如毒扁豆碱缓慢静脉注射。③中枢兴奋症状可用镇静药(□□)或抗惊厥药对抗，但剂量不宜过大，以免与阿托品导致的中枢抑制作用产生协同效应。④呼吸抑制可用人工呼吸或吸氧。⑤还可用物理疗法如冰袋及乙醇擦浴，以降低患者体温。
　　4.解救有机磷中毒时，阿托品如何使用。
　　及早、足量、反复使用，使患者出现阿托品化。然后减量维持，逐渐延长间隔时间，直至临床症状和体征基本消失后，方可停药。危急中毒患者，用量可以酌情增加、如与胆碱酯酶复活剂合用，应减少阿托品用量，以防止过量中毒。
　　5.简述山莨菪碱(anisodamine)的药理作用及临床应用
　　【药理作用】不谈心，强弱相似
　　山莨菪碱为M胆碱受体阻断药。①解除小血管痉挛，作用比阿托品强。 ②抑制腺体分泌，扩瞳，作用比阿托品弱，仅为阿托品的1/20~1/10。 ③解除平滑肌痉挛，作用比阿托品相似。④不能穿透血脑屏障，无中枢兴奋作用。
　　【临床应用】中毒性休克、血管神经性头痛、眩晕症、内脏平滑肌绞痛。青光眼患者禁用。
　　6.试述东莨菪碱(scopolamine)的药理作用和临床应用。
　　【药理作用】心血弱，强弱弱，前庭东莨菪碱为 M胆碱受体阻断药。
　　①对心血管作用较弱②抑制腺体分泌，作用比阿托品强。③解除平滑肌痉挛，作用比阿托品弱。④扩瞳，调节麻痹，作用比阿托品弱。⑤可透过血-脑屏障，产生强的中枢抑制作用。⑥抑制前庭神经耳功能、大脑皮层、肠蠕动，可抗晕动症。
　　【临床应用】①麻醉前用药 ②抗晕动病③用于妊娠呕吐、放射病呕吐④治疗帕金森病
　　7.列举新斯的明（neostigmine）（易逆性抗胆碱酯酶药）的药理作用、临床应用及禁忌证
　　新斯的明为易逆性抗胆碱酯酶药。
　　【药理作用】①眼:缩瞳、降低眼压（促使眼房水回流）、调节痉挛。
　　②胃肠道:可促进胃的收缩以及增加胃酸分泌。可促进肠容物排除。
　　③腺体分泌增加。④心血管系统:兴奋 ACh受体。⑤骨骼肌神经肌肉接头
　　【临床应用】①治疗重症肌无力。②治疗手术后腹胀气与尿潴留。③治疗阵发性室上性心动过速。④解救非去极化型肌松药如筒箭毒碱中毒。⑤青光眼。
　　【禁忌症】①机械性肠梗阻。②支气管哮喘。③尿路梗阻。
　　8.简述难逆性抗乙酰胆碱酯(AChE)药有机磷酸酯类的中毒机制中毒症状及中毒解救。
　　【中毒机制】有机磷酸酯类进入人体后，其亲电子性的磷原子与乙酰胆碱酯酶AchE的酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子形成共价键结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解ACh的能力，导致ACh在体内堆积而引起一系列的中毒症状。
　　【中毒症状】
　　(1)急性中毒:轻度以 M 样症状为主，中度者可同时出现M 样和 N样症状。严重者除 M 样和N 样症状外，还有显著的CNS 症状。
　　1）M 样症状--①.瞳孔缩小;②消化系统:引起厌食、恶心、呕吐腹痛、腹泻等;③腺体分泌:腺体分泌显著增加，严重中毒者口吐白沫大汗淋漓;④呼吸困难:由于支气管平滑肌痉挛和腺体分泌增多，造成呼吸困难，严重时可造成肺水肿;⑤小便失禁：严重病例，由于膀胱逼尿肌收缩，引起小便失禁；;⑥心血管系统症状:M样作用可引起心率减慢和血压下降。但由于同时还发生N样作用，有时可出现心率加速，血压升高。
　　2）N 样症状:激动 NN受体，引起交感节后纤维兴奋，可出现血压升高。骨骼肌运动终板 NM受体被激动表现为肌束颤动，最后转为肌无力，并可导致肌肉麻痹，严重时可因呼吸肌麻痹而死。
　　3)CNS 症状:中毒早期以CNS兴奋为主，表现为躁动不安、幻觉、谵妄甚至抽搐、惊厥。后期转为抑制，出现意识模糊、共济失调、反射消失、昏迷等症状。严重中毒晚期，则出现呼吸中枢麻痹所致的呼吸抑制，甚至呼吸停止和血管运动中枢抑制引起的血压下降甚或循环衰竭，危机生命。
　　(2)慢性中毒:多发生在生产有机磷酸酯类的工人或长期接触的人员中。其突出表现为血中 AChE 活性持续明显下降。临床症状不明显，出现头痛乏力失眠等神经衰弱症状。
　　【中毒解救】
　　(1)急性中毒的解救原则:
　　①迅速切断毒源:一旦发现急性中毒，应立即将患者脱离有毒环境。对于经皮肤吸收中毒者，应用大量温水和肥皂彻底清洗皮肤，必要时洗头（切勿用热水，以免皮肤血管扩张，加速毒物吸收）；经口中毒者，应首先抽出胃内容物，并用 2%碳酸氢钠或 1%食盐水反复洗胃，然后用硫酸镁导泻，洗胃必须彻底（对于硫磷中毒忌用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成对氧磷而毒性增强）；眼部染毒，可用 2%碳酸氢钠溶液或0.9%盐水冲洗数分钟。
　　②特殊治疗:阿托品是治疗急性有机磷酸酯类中毒的特异性、高效能解毒药物，因此在消除毒物的同时，必须及早、足量、反复注射阿托品，可缓解症状，挽救生命。阿托品的用量必须足以拮抗ACh大量积聚所引起的症状,以达到"阿托品化",即瞳孔较前散大,不再缩小,颜面潮红、皮肤干燥、意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒等。如与 AChE 复活药合用，应减少阿托品用量，以防止过量中毒。
　　③对症治疗:如缺氧时，给患者吸氧，输液以加速毒物排泄，纠正电解质紊乱，抗休克等。如呼吸停止，应立即施行人工呼吸。另外因阿托品不能使 ACHE 复活，故必须早期合用 AChE 复活药。
　　(2)慢性中毒的解救原则:如生产工人或长期接触者，发现 AChE 活性下降至 50%时，不待症状出现，即应彻底脱离现场，以免中毒加深。
　　9.胆碱酯酶复活药（碘解磷定）解救有机磷中毒的机制是什么?对哪些症状的解除显著?
　　(1) 磷酰化AChE+碘解磷定→磷酰化碘解磷定+AChE（复活）
　　(2) 有机磷酸酯类+碘解磷定→磷酰化碘解磷定（无毒物）
　　有机磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶使酶失活。胆碱酯酶复活剂与磷酰化胆碱酯酶的磷酰基团进行共价结合，将磷从磷酰化胆碱酯酶复合物中游离出来，恢复酶活力。此外,本品也能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合,形成无毒的磷酰化碘解磷定,随尿液排出,从而阻止游离的有机磷酸酯类与AChE继续结合,故对其解毒作用也有一定意义。
　　本品对骨骼肌肌颤疗效较好，可以迅速控制。对?主神经系统功能的恢复较差。对中枢神经系统的中毒症状也有?定的改善作?。