15、疑难杂症 ...
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继续上次的说。上一章说到11床的可恨，这一章就说说他的可怜。
疑难杂症，是最让人讨厌的事。不管是对病人，还是医生。11床就不幸摊上了，还真应了他爸的话：“怎么什么倒霉事都落在我头上呢！”
39岁男性，2月前无明显诱引下出现头昏头痛，于当地医院就诊，查头颅MRI示小脑额颞叶皮层多发结节灶，考虑转移可能。胸部CT增强示：右肺周围性肺癌可能。
我看过那片子，真的是很大一块很明显的结节，在肺组织的周边部。这么大的肿块，不是结核，大概就是肿瘤了。再加上他脑子里的多发结节，似乎转移的可能性极大。
当地医院做了三次肺穿刺。三次的病理都没有找到癌细胞。但穿刺的阳性率很低的，穿刺针那么细，穿到癌灶就是确诊，穿不到也不能说没有恶性肿瘤。
我不知道当地医院是怎么想的，在还没有病理确诊的情况下，居然对患者进行了5次放疗。大概是觉得是癌无疑吧。放疗后，患者开始出现呕吐的症状，几乎连饭都吃不下。
于是转到我们医院来，消化科。我们考虑呕吐是放疗引起的，关键问题还是明确肺部肿块性质。要是癌，都脑转移了，治也没法治，回家该干嘛干嘛吧。要是结核，不幸中的万幸。
于是，我们一边给他用止吐剂，一边补液支持（因为他吃不下东西），一边检查明确肿块性质。止吐剂用了不知道多少，呕吐没有好转。他头痛的症状也很明显，考虑可能是颅内压增高的原因，我们给他用甘露醇。呕吐有好转，人家自己提出不挂了，说小便多，不舒服。
PPD试验是阴性，T-spot结果也是阴性。我们请胸外科会诊，看能不能用胸腔镜取一块组织来做病理，看看到底是什么。胸外科不愿意，说我们不能一来就上这种有创检查，要不你们再找呼吸科肺穿刺一下，没有癌细胞再说。我们又请呼吸科会诊，呼吸科说你这都穿过三次了，都没有癌细胞，我这儿再穿，穿出阳性结果的可能性也不大。你要穿吧？这谁愿意啊，穿了三次，白穿啊。
老爷子闹腾了。什么玩意！没一个说的上话的。检查阴性了你们说可能是假阴性，阳性的结果一个也没有。光凭一个破片子，凭什么说我们是肿瘤！来了挂了好几天水，该吐还吐！什么医院！
其实我们也没有办法啊，肿瘤的确诊要靠病理，其他的东西都是辅助，但是我们取不到组织。再说了，几乎没有100%可以用来确诊什么的方法啊，我们临床上都是靠症状＋影象学＋病理或某项指标综合考虑的。被老爷子追着屁股要检查结果，开会诊单，打电话找人会诊我们也很痛苦！他儿子还在床上，不停吐啊吐，这边一点实质性的进展都没有。其实大家心里早就认定了这是癌，只是家里人不接受。
外科不肯开，呼吸科不肯穿。怎么办？
“要不，你做PET-CT（全身扫描，打造影剂了以后，如果哪里有异常细胞，造影剂会浓集在那里，精确度很高，能显示微小的癌灶和全身转移情况）不过，那个很贵。”
“多少钱？”
“7000。”这通常是实在没有办法的时候才会做的检查。
老爷子沉默了。看他锱铢必较的样子，这么大一笔钱，不得像割肉一样。
咬咬牙：“我做！这个可以确诊了吧？”
我们实在不能再说，这个也不能确诊。再说我们会被他的怨念杀了的。
终于，PET-CT结果出来了。我们大跌眼镜——
居然说胸部肿块炎症可能性大！！而且脑子里也没有问题！！我们搞了这么久的东西居然是炎症！这实在是不能接受的。不要说患者不能接受，医生更不能接受！
老爷子又来问了。我们只能说，不是癌症，不是更好吗？
问题又回到当初：那肿块到底是什么？他呕吐的原因到底是什么？为什么头颅CT会有多发转移灶？
回宿舍同学姐讨论，她提出难不成是肺部炎症和脑膜炎同时发生？两者本没有相关关系，只是碰巧在同一时候，所以我们大家才都当成了肺癌脑转移。
这和我们疾病一元论的诊断思路是不符的（注：一元论：能用一种疾病解释所有症状就不考虑两种疾病）。况且他一点咳嗽、咳痰、发热的症状也没有，CT上的病灶形态也不像，说是肺炎，也太不典型了吧！
我们很恨不得开胸看看他肺上的那个东西到底是什么。可是他不给我们这个机会。人家打从一开始就不怎么相信我们。查了一个星期，得了个炎症的结论，要是我我也憋屈的很。于是乎，出院！
我很想跟老师说要不给他当肺炎治两天？说不定就好转了呢。不过看老师郁闷的脸，我这个小实习生还是少说点好。
现在的影像学很发达，腹痛就拍腹部CT、B超，胸痛就拍胸片、胸部CT，头痛就看头颅MRI。。。。。心音不听了，有超声心动图，胃痛一个胃镜下去明明白白，连心脏的血管都可以用冠脉造影看到里面的情况。影像学的发展给医学带来巨大的进步，可是与此同时我们的所谓“医术“是不是在退化呢？相信眼睛看到的，相信片子拍出来的，有时是不是会反而禁锢我们的思维？就像这个病人，只凭两张CT片子，就放疗，就把注意力完全放在了是否为癌症上面。说句不好听的，要是看片子的人不负责一点，随便就打个周围性肺癌可能，他反正说是“可能”，留下一句：“请结合临床”就没事了，临床医生却可能被完全误导啊！我们的医术呢？我们的经验呢？我们自己的判断思维呢？
也许我们一开始就错了。
作者有话说
第15章 疑难杂症
