5、月亮掉下来了，没有人捡 后果自负 ...
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几日后，思明不断积累了很多临床查房的实战技巧。
每次只要不是晚班查房，他都会复习功课。再翻一翻教材，听一听开老师开的线上公开课。
精神科教学查房。临处主持，精神科所有规培生和实习生参加。
讨论一个疑难病例。
思明准备了很多个文件夹，装了不同疾病该用到的文件，新出的旧出的，都打印了很多，只为了反驳某些医生的观点。
场前：
宋舟坐到思明旁边，眼睛里满是羡慕，好奇和激动：“思明。第一天查房的时候感觉如何？我家有事，所以就没参加了……夜班肯定很刺激吧？会不会和那些悬疑小说写的一样？忽神忽鬼，一惊一吓？”
“没有，有临老师在。很安全……”思明盯着会议桌桌面。
“你说什么？！”宋舟已经被震惊到了，临处老师那个死冰山木头，全校公认：“臭脸神”这个称呼的男人，竟然能让自己的刺头同学，说出“很安全”？
“他是不是给你灌了什么什么迷魂药？”
“没有……”思明突然意识到刚刚说了什么，耳尖泛起了薄红，拖着下巴，手肘撑在会议桌上，把头扭过去，背对着宋舟。
宋舟刚想吐槽，医生们陆续进来了。
临处宣布开始。
“病例：椿闻。24岁自由撰稿人，独居，暂无伴侣。”
“发病前性格内敛温和，作息规律，长期伏案写作，作息规律，长期伏案写作。家人只觉得他‘性格闷、爱钻牛角尖’，前期全程被当成重度抑郁，后期出现幻觉类症状又被怀疑精神分裂，辗转三家医院，至我科初步诊断确诊为双相Ⅰ型伴精神病性症状。以下是核对前几家医院的病历，以及近一个月内住院部的情况汇总”
“该患者最明显的是抑郁倾向。情绪持续低落：
1.对写作、爱好全部丧失兴趣，闭门不出，每天躺床十几个小时，进食极少，体重骤降；
2.自责自罪，反复觉得自己写不出东西就是废物，拖累家人，频繁出现自杀念头，写下消极日记；
3.睡眠紊乱，早醒严重，凌晨3点后无法入睡，大脑反复盘旋负面想法，注意力完全涣散，无法集中精力；
4.被动消极，回避社交，亲友邀约全部拒绝，说话语速极慢，反应迟钝，旁人眼里就是典型的‘重度抑郁发作’。此时首诊医生直接诊断重度抑郁障碍，开具抗抑郁药物，服药后短暂情绪稍有平复，但埋下躁狂爆发的隐患。”
临处动了动鼠标，翻到既往史和检查：“但是这个病例他的单一重度抑郁发作很明显不对诊：
1.睡眠需求断崖式下降，连续一周每天只睡2–3小时，却不觉得疲惫，反而脑子异常清醒，深夜疯狂翻查资料、堆砌文字；
2.思维奔逸但情绪压抑，脑子里念头飞速跳转，写作时思绪爆炸，下笔极快，但写完又立刻自我否定，陷入暴怒和自我攻击；
3.行为冲动隐蔽，突然一次性买大量无用的书籍、文具，囤积物品，过后又极度懊悔，陷入更深的自责；
4.易激惹，一点点小事就暴怒，摔东西，事后立刻愧疚哭泣，情绪在暴怒和崩溃之间快速摇摆，家属只觉得他‘抑郁加重、脾气变差’。
这个阶段没有明显的欣快躁狂，所有躁狂症状都被抑郁包裹，依旧会被判定为抑郁伴焦虑、激越性抑郁。”
“患者还出现：1.心境高涨不稳定，时而亢奋自大，觉得自己能写出传世作品，计划宏大到不切实际，扬言要放弃现有风格颠覆文坛；时而又瞬间跌落谷底，大哭崩溃；
2.疑似假性幻觉类症状：- 出现言语性幻听，耳边总有细碎声音，一部分是贬低他、指责他没用和抑郁自罪呼应，一部分是夸赞他天赋极高、命令他立刻动笔创作；- 关系妄想，觉得窗外的车流、邻居的说话声都是在针对自己，网络上的评论都是暗含对他的批判，和我科接诊过众多精神分裂症的妄想表现几乎一致，所以待排查；
3.行为紊乱：作息彻底颠倒，白天疯跑外出，深夜高声自言自语，对着空气对话，整理文稿时逻辑混乱，文字颠三倒四，旁人观察会判定为“思维破裂、精神失常” ；
4.无逻辑冲动：不顾现实条件，辞去所有约稿，借钱筹备根本不可能实现的出版计划，花钱大手大脚，社交上盲目亲近陌生人，过后又陷入羞耻。”
思明思考片刻，当众反驳临处：“我认为思路不对。”
“双相情感障碍有低落和高涨情绪的周期，也就是说不应该突然高，突然低。也会有一定的缓和期，可是这边只听到了他的病症，也没有说他的发病周期。我觉得他应该更像是精神分裂。而且他的幻听仅出现在抑郁阶段，我们没有办法判断他到底是说在脑子里面听到的声音，还是在窗外实实在在听到的声音。但我个人更倾向于真性。关系妄想那一栏，也能指出可能存在真性幻听的倾向，‘车流’和‘邻居’”
思明从文件夹拿出一张张稿纸及打印资料：
“我不同意这个诊断。我有三篇循证文献支撑，这是一例精神分裂症伴抑郁发作，绝非双相情感障碍。
第一，Translational Psychiatry2025年的症状网络研究证实，双相的精神病性症状完全依附情绪，情绪缓解就消退；而这名患者即便情绪平稳，依旧存在思维碎片化、自知力缺损，这是原发性思维损害，属于精神分裂症谱系。
第二，DSM?5鉴别标准明确，躁狂必须以原发性欣快高涨为核心，他只有烦躁激越，没有愉悦感，睡眠减少、冲动都是精神病性兴奋，不是真躁狂，假性幻听也并未随抑郁好转完全消失。
第三，哈佛麦克莱恩医院2年随访研究早就指出，早期抑郁掩盖阴性症状、抗抑郁药诱发的兴奋，极易把精神分裂症误诊为双相。他的核心问题是思维分裂，抑郁只是伴随症状，本末倒置才会得出双相的结论。”
临处安安静静听完了他反驳的话，没有打断，指尖轻点桌面，条理清晰地逐一拆解，语气沉稳但逻辑强硬：“你引用的三篇文献本身结论没有错，但你刻意截取了文献的适用前提，忽略了研究的纳入标准和边界条件，套用到这个患者身上属于证据错配。”
“你引用的第一篇该项研究的入组对象，是病程超过1年、存在持续性阴性症状、精神病性症状独立于心境存在的慢性首发精神病患者，核心对比的是：长期病程里，精神分裂症以意志缺乏、情感淡漠等阴性症状为核心节点，双相以情绪驱动的阳性症状为核心。它的结论只适用于精神病性症状脱离情绪、持续存在、发作间歇期仍残留认知损害的患者。”
“但该病例的所有假性幻听关系幻想，完全是和心境绑定的，抑郁期幻听，全是自我贬低自罪内容，狂躁期幻听是夸大，创作指令，情绪稍有平复，妄想和幻听立刻有所减轻，所以并不存在脱离情绪的持续性思维紊乱，没有精神分裂症特征性的原发性阴性症状，所谓的社交退缩，动力下降全市抑郁发作的续发表现，情绪缓和后，社会功能可以快速回弹，完全不符合该研究的入组特征，你拿的是慢性病程的症状网络诊断，我们本身是才拿到一个月，先前几个月的只能当做参考，我们没办法确定他是一个慢性病程。”
“你拿这些标准套在发作性，情绪依附的症状上，本身就是使用场景错位。不合适。”
“再来说你引用的DSM-5，这条鉴别规则的核心前提是：患者存在至少两周以上，完全没有显著抑郁或者狂躁心境的独立精神病性症状。只有满足这个条件，才能优先考虑精神分裂，我不知道你们沈老师在上课的时候有没有讲过这一条，或者说有没有跟你们讲过每一文献的参考运用都要建立在前提核心条件之下？。”
临处依旧平静：“同时，DSM-5明确界定：‘激越性兴奋、失眠、行为冲动≠狂躁，但反过来，没有欣快高涨的躁狂，不等于就不是双相混合发作，混合发作本身就可以表现为烦躁易怒，内心煎熬，而非愉悦亢奋’”
“不适合本案的原因有两条：第一，一名患者全程没有出现过‘无情绪背景的独立精神病性症状’所有幻听妄想，都紧紧依附抑郁或狂躁发作，情绪周期结束，精神病性症状就同步消退，完全符合双相伴精神病性诊断标准specifier；第二，你把他的烦躁激越直接定义为‘精神病性兴奋’，却回避了他存在明确的心境两极摆动：前期持续抑郁低落，后期出现睡眠需要锐减、思维奔逸、冲动囤积、夸大计划，这是典型的双相混合发作，不是精神分裂症的无差别兴奋。”
“DSM-5从来没有规定狂躁必须以愉悦心快为唯一表现，混合发作恰恰以易激怒为核心特征，你片面解读了诊断标准。”
“第三个文件的原适用场景：基线就存在持续性思维破裂、情感不协调、长期阴性症状，抗抑郁药诱发的兴奋只是短暂应激反应，不存在完整的躁狂发作周期。该患者发病前社会功能完整，有明确的抑郁发作周期，后续出现的兴奋、妄念不是单纯药物诱发的一过性激越，而是形成了完整的躁狂发作病程，存在清晰的两极心境交替轨迹。这份研究恰恰是用来提醒我们：不能把所有服药后出现的兴奋都归为精神病性激越，要区分是药物不良反应，还是内生性的躁狂发作。你只截取了‘部分双相误诊为精分’的结论，刻意忽略了研究里双相诊断稳定的核心预测因素，属于选择性引用证据。”
“三篇文献都有严格的适用边界，你抛开病例的纵向病程，病症和心境绑定关系，只截取横断面的幻想思维紊乱症状，强行套用文献，本质是用群体研究的分型标准，代替了个体病例的时序鉴别。而且通常精神分裂症都是重性精神疾病，如果你是医生，你给病例开了这个诊断，你给他服用了该运用的药物与治疗，病人的反应越来越不对等，请问思明是不是该被判过度医疗？我希望下次你不要再犯这种对于你的智商不该犯的蠢事了。”
思明当众被批评不用多想，肯定是无奈的，他，我以前被调侃耳尖的薄红还没有完全褪去，现在更红了。所有人都安静下来了，宋舟，小声嘀咕着：“说了开会的时候不要惹人家……现在好了，挨骂了吧？”
“既然这个病例是你判错的，那就由你和宋舟来看管这个病人。我会申请把你们的学术老师邀请过来，让沈亦老师监督你们两个，诊疗计划等沈老师来的时候我再一起讲了，散会。”
“……思明！你完蛋了！现在工作量又多，增加了一位。”
“……鬼知道他会这么苛刻。”
思明拿着文件夹当做若无其事的样子离开了，宋舟边吐槽边紧随其后。
当天下午。
思明不知道沈亦会来。他以为临处只是说说。
然后下午两点，示教室门推开，沈亦走进来——头上的小鱼发卡换了个颜色，今天是很浅的蓝。手里端着一杯咖啡，杯子上面画着一条小金鱼。他走进来的第一步就被门槛绊了一下，咖啡差点洒出来，但他以一个极其熟练的姿势稳住了。然后他抬头，看见思明和宋舟。
宋舟第一个开口：“沈老师，你被临老师叫来骂我们的吗。”
沈亦把咖啡放在桌上，拉了一把椅子坐下。他扶了一下眼镜：
“骂你们？我为什么要骂你们？临处让我来监督你们管病人——他跟我说的时候语气很冷，我还以为你们把病人弄丢了。”他转了一下笔，“结果就这？诊断争议？这不是很正常的事吗。”
思明说：“他说我犯了不该犯的蠢事。”
沈亦停了一下。然后他看着思明，语气忽然不调侃了。“你知道他为什么说你蠢吗。”
“因为我引错了文献。”
“因为他知道你有多聪明。”沈亦把笔放在桌上，“他不是在骂你蠢。他是被你气到了——因为你本来可以做得更好。他不是对所有人都说这种话。他只对两种人说：一种是蠢到没救的。一种是聪明到他不甘心看对方犯错的。你是第二种。”
沉默。
宋舟在旁边小声说：“沈老师，你好像比临老师更懂他。”
沈亦笑了笑。“我是他的大学同学。我懂他很多。但也有一些东西——”他忽然停了一下。然后他自然地换了个话题，“这杯咖啡是你们临老师请的。他说他今天话说重了。但他不会自己来跟你们说。所以他让我带杯咖啡。他原话是——算了我不说了，你们喝就行。”
思明看着那杯小金鱼咖啡。心里某个地方动了一下。
临处进来了他带着文件夹，推了推眼镜环顾四周，看到三个人都在之后：“既然人齐了，那我就说一下诊疗计划。”
“结合今天我们讨论的鉴别争议，目前患者横断面症状同时覆盖双相伴精神病性症状、精神分裂症伴抑郁发作两种可能性，暂时无法一锤定音，我梳理了现阶段统一的诊疗方案，大家遵照执行：
第一，先做急性期安全管控。患者既有抑郁期自杀自伤风险，躁狂阶段又有冲动挥霍、行为紊乱的问题，先安排24小时留观监护，单间管理，收好尖锐物品，管控他的支付和外出权限，避免出现意外。同时完善全套躯体检查，血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、电解质、脑电图和头颅影像，先排除器质性问题诱发的精神症状，同步监测进食、睡眠、体重，纠正他现在营养差、作息颠倒的问题。
第二，药物治疗上我们规避既往的用药坑。核心以心境稳定剂丙戊酸钠缓释片起始滴定，监测血药浓度，稳住情绪波动；联合小剂量喹硫平，控制现在的假性幻听、关系妄想和激越烦躁。重点强调，现阶段绝对不单独使用抗抑郁药，不管最终是双相还是分裂谱系，贸然用抗抑郁药要么加重精神病性症状，要么诱发躁狂爆发，抑郁情绪等心境稳定之后再评估要不要辅助调整。短期可以用小剂量苯二氮?类快速改善失眠和焦虑激越，配合营养支持纠正躯体损耗。
第三，核心是动态随访鉴别诊断，这也是解决我们今天分歧的关键。接下来连续观察4到6周，重点看两点：一是精神病性症状和心境的绑定关系，如果幻听、妄想跟着抑郁、躁狂起伏，情绪平稳后症状完全消退，就支持双相诊断；如果情绪平复后依旧持续存在思维紊乱、幻觉，慢慢出现情感淡漠、阴性症状，我们就修正为精神分裂症伴抑郁发作。同时每周评估自知力和社会功能，回溯家族史，双相大多间歇期自知力恢复较好，家族遗传倾向更明显，精分则更容易出现持续性的认知和社会功能损害。
第四，配套心理和家庭干预。病情稳定后开展个体CBT治疗，帮他区分内心想法和假性幻听，纠正歪曲认知；同时给家属做好宣教，讲清楚两种疾病的预后差异，教会家属观察睡眠、情绪的预警信号，不能私自调药。急性期让他暂停写作和高强度社交，后续好转再逐步恢复轻量工作。
最后，病历里要如实记录本次会诊的诊断争议，充分告知家属目前两种诊断的可能性、用药风险和预后，签好知情同意。后续每周评估症状和药物不良反应，如果规范治疗四周后精神病性症状仍不缓解，就按照精神分裂症谱系强化治疗；如果情绪交替特征典型、症状随心境消长，就最终确诊双相，长期维持心境稳定剂预防复发。”
临处把文件夹放到桌上：“你们准备一下吧。重症病区双人间第三房，A03靠窗的那一个就是椿闻，他的室友是一个酒精依赖伴重度抑郁的病人，比他安静一些。我再次提醒一遍，不要把听诊器挂在脖子上，放口袋里面，笔揣兜里。胸口口袋只允许放消毒棉签，创口贴。”
开门，关门。
临处走了。
房间内三个人大眼瞪小眼，鸦雀无声。
沈亦来监督的第一天查房，不是来骂人的。但他的存在本身，就是一种压力。
三个人站在病房门口——思明面无表情，宋舟紧张得反复翻笔记本，沈亦端着一杯咖啡慢悠悠走过来，笑了一下：“别紧张。你们临老师今天不来监督。只有我。我又不吃人。”
宋舟小声说：“沈老师你不懂。临老师骂人是冷暴力，你骂人是笑着骂。我不知道哪个更可怕。”
沈亦想了想：“那这样。今天我只问问题，不骂人。如果你们答不上来——我就问更难的问题。”
宋舟的表情说明他并没有被安慰到。思明从头到尾没说话。但他在进病房之前，做了和平时不一样的事——他把听诊器从口袋里拿出来，折好，放在护士站的台面上。不是怕被患者抓住。是他今天不需要听诊。他需要的是眼睛和耳朵，还有临处那句话——“观察他的思维内容。”
他真的有在听临处的话。
椿闻今天的状态和思明见到乌龟感觉差不多——抑郁期，精神运动性迟滞，但不至于完全缄默。他坐在床边，穿着病号服，膝盖上摊着一本空白笔记本。床头柜上放着护士发的苹果，没动过。窗外能看到附属医院住院部的楼顶。他旁边的病友去住院部后，花园散步了，虽然不是自主去的，但是也是出去走走了。
沈亦第一个走进去。他没有穿白大褂——他从来不在咨询室以外的地方穿白大褂。他觉得白大褂会拉远和患者的距离。他今天穿的是一件米白色的旧毛衣，袖子有点长，手指只露出一半。他坐在椿闻旁边的椅子上——不是床边的硬板凳，是他自己从角落拉过来的软椅。他坐下的时候椅子腿在地板上发出轻轻的一声摩擦。
“你好。我是沈亦。不是你的主治医生。只是今天来旁听的。”
椿闻抬头看了他一眼。目光在他头上的小鱼发卡上停了一秒。
沈亦注意到了，但他没有解释发卡的事。他只是坐在那里，双腿交叠，膝盖上放着那杯还没喝完的咖啡。
他没有拿出笔记本，没有拿出笔。他的姿态和坐在咨询室里一模一样——放松、不设防、不急着从对方身上拿任何东西。思明在旁边看着，忽然意识到沈亦和临处的不同。临处走进病房时，患者会安静下来——因为临处身上有一种让人信任的冷静。
沈亦走进来时，患者也会安静下来——但不是因为信任，是因为放松。这个人看起来一点都不像个医生。他看起来像是一个走错了房间的、头上别着鱼发卡的、刚刚被门槛绊了一下的普通人。但就是这个“普通人”，让椿闻把膝盖上的笔记本合上了。
不是防御动作。是表示“我可以听你说话”。
第一个开口的是沈亦，不是思明。
沈亦：“听说你是写东西的。写什么的？”
椿闻沉默了一会儿。“什么都写。公众号、文案、诗。”
沈亦：“这个月写了什么？”
椿闻指了指自己的头。“写在这里。没写出来。写出来就被人看到了。”
沈亦没有追问“被人看到会怎样”。他换了个方向：“你那本笔记本是空白的。是没东西写，还是写不出来。”
椿闻看着那本空白笔记本。沉默了很久。久到宋舟在旁边不安地换了一下脚。然后椿闻说：“写了。又擦了。”
沈亦点了点头。他没有说“下次不要擦”之类的话。他只是说：“擦掉的东西也在纸上。纸记得。只是你看不到。”
椿闻没有说话。但他把笔记本重新打开了。第一页是空白的。但他翻到了第二页，第三页——思明站在沈亦身后，看到那些页面上有很浅的凹痕。是写字时留下的。那些字被擦掉了，但纸确实记得。
第二个开口的是思明。
他问了一个之前查房时没问过的问题。“月亮掉下来那天，你在做什么。”
椿闻抬起头。这是他入院以来第一次直视思明的眼睛。“在写一首诗。”
“诗还在吗。”
“删了。”
“内容是什么。”
椿闻没有回答。他低下头，又开始看窗外。思明以为他不会回答了，在病历上写了一行字——患者拒绝回忆创伤事件，情感反应淡漠。然后椿闻忽然开口了，声音很轻——
“月亮掉下来了。没有人捡。”
思明停笔。他没有在这句话下面画任何线。但他记住了。后来他查文献查到深夜，这句话一直在他脑子里——它不是被害妄想，不是虚无妄想，不是双相情感障碍的典型症状。它是一个隐喻。
一个24岁的年轻人，在最抑郁的时候，用他能找到的最精确的语言，描述了一个别人看不到的东西。思明不确定这个患者是双相还是分裂情感性。但他确定一件事——这个患者不只是在生病。他还在试图表达。只是没有人听。
宋舟最后一个开口。
宋舟的问题很常规，都是之前交班会上被教过的——睡眠、食欲、药物副作用、有没有头晕恶心。
他全程看着笔记本，声音有点紧张。椿闻答得很简短。但沈亦注意到，在宋舟问“胃口好不好”的时候，椿闻看了一眼床头柜上那个没动过的苹果。
沈亦说：“不喜欢吃苹果？”
椿闻说：“不是。是咬不动。牙不舒服。”沈亦转头看了宋舟一眼。宋舟赶紧在笔记本上记下来——“患者诉牙不适。建议请口腔科会诊。”
沈亦没有说什么，但他的嘴角有一点很淡的笑意。思明看到了。他知道沈亦在想什么——这个学生虽然紧张，但至少会记。会记就是好事。
查房结束后的示教室
回到示教室，沈亦坐在桌子对面，喝了一口已经凉掉的翻车鱼咖啡。然后开始问问题——没有骂人，没有调侃，每一个问题都刚好打到点上。
先问宋舟：“刚才他说牙不舒服——你觉得这是内科问题还是精神科问题？”
宋舟愣了一下。“应该是口腔科的问题。和精神科没关系。”
沈亦放下杯子，摇了摇头。
“抗精神病药物会引起唾液分泌减少，增加龋齿和牙周炎的风险。他吃的药里有奥氮平，说明书上写了——口干、体重增加。他说的‘牙不舒服’，可能是药物副作用，不只是蛀牙。精神科医生不是只看精神的。身体和精神是同一套系统。下次他再说哪里不舒服，先想——是不是我们给他吃的药引起的。然后再决定请哪个科会诊。”
宋舟拼命记。笔记本上那一页快写满了。
然后问思明。他拿起思明的病历记录看了两分钟，然后抬头。“你的病历写得很详细。月亮掉下来、诗被删了、笔记本上有凹痕——这些你都记了。很好。但你漏了一个东西。”
他把病历转过来给思明看。“你说他‘情感反应淡漠’。但他今天跟你说了三句话。第一句是‘月亮掉下来了’，第二句是‘没有人捡’，第三句是——你把这首诗的内容告诉我了，我才知道这首诗是关于孤独的。他说这些话的时候，情感不是淡漠的。是克制的。
你把克制误判成了淡漠。淡漠是没感觉。克制是把感觉压下去。这两件事在病历上，不是同一个诊断依据。”
思明没有说话。他看着病历上自己写的那行字——“情感反应淡漠”。沈亦是对的。他不是没感觉。他是压下去了。这个区别，思明自己比任何人都应该懂。因为他也是那种把感觉压下去的人。
查房结束，沈亦站起来，把空咖啡杯扔进垃圾桶。走到门口时停了一下，对思明说：“你的临床带教让我转达一件事。”
思明抬头。
沈亦的表情没有调侃，但嘴角有一个很轻的弧度。
“他说，你今晚可以去他办公室。他有一本精神药理学想给你。不是借。是给。因为他说你引错的那三篇文献里，有一篇是药理学基础没打牢，不是逻辑问题。所以从基础补起。”
他推了一下眼镜。
“他原话是——补完之前别来见我。我说你为什么不自己给他，他说他没空。我说你明明有空，你今晚不值夜班。他没回答。我就当他默认了。”说完就走了，小鱼发卡在走廊灯光下轻轻晃了一下。
思明坐在示教室里，手里还拿着那份被沈亦批过的病历。
宋舟在旁边小声说：“沈老师查房比临老师还可怕。”
思明没有回答。但他在病历背面写了一行字。不是诊断。
不是检查。
是他怕自己忘记——“月亮掉下来了。没有人捡。”
作者有话说
第5章 月亮掉下来了，没有人捡
