11、神内科 轮转轮转轮 ...
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早上7：45
思明拿着轮转单找护士长签字。
方护士长从病历堆里抬起头，扫了他一眼：“新来的？精神科轮完了？”
思明点头。
她把轮转单翻到背面，看到临处的评语时停了一下，然后说：“临主任亲自写的评语——你在他手上没少挨骂吧。”
思明：“还好”
护士长笑了一声，笑得很有深意，但没有继续追问，只是在轮转单上盖了章，然后指了指走廊尽头：“铭医生在第三间办公室区，现在应该只有他一个人。他周一早上要看前一天的夜班记录，你别催他。哦，对了，他不习惯提前加联系方式第二站来这边的实习生都是现场加的。”
“谢谢。工作顺利。”
思明走了。
思明数着房间往铭炯办公室走的路上经过护士站公告栏，上面贴着科室排班表、会议通知、以及一张褪色的感谢信——一个脑卒中康复患者写给铭炯医生的，日期是三年前。
信纸的边缘卷起来了，但被人用透明胶重新粘好。
不是护士长粘的，因为胶带粘得不整齐，像是随便撕了一段就贴上去的。
思明认出这种“做了一件好事但死活不承认”的风格——和他自己每次给临处送完咖啡说“只是顺路”一样。（就是犟种呗）。
内容大概是这样的：
感谢铭医生的治疗……我很感动…………最后祝您工作顺利，神经内科越来越好。
思明轻哼一声：“‘自我感动型人格’……”他下意识的回头，在精神科那会儿，他说一点坏话都会被发现。尤其是临处会抓处。
背后并没有人。
……
本来是件好事，但莫名其妙觉得心里面空落落的。
铭炯的办公室门开着。
思明敲门的时候，铭炯正低头看夜班记录，左手拿着一杯豆浆，右手指着病历上一行字——不是在看，是在数。嘴里念念有词。
思明说：“铭老师，我是新来轮转的规培生，思明。之前轮的精神科。”
铭炯抬起头。
铭炯医生还挺年轻，但是应该比临处大上几岁，30岁左右的男性。一头黑发短发但颜色有点偏浅，还有一些因为事业压力长的白毛，不算多，但是坐在办公室的灯光下刚刚好能发现。刘海比较多，能露出一些额头。黑色眼睛，但不怎么见光，淡淡的。浓眉（还是比较偏淡，大概就是稍微有点浓）双眼皮，鼻梁架着无框眼镜后面是一双很温和的眼睛。
今天穿的是浅蓝色的衬衫，白大褂的扣子是扣好了的。
他笑了——不是客气的笑，是那种“哦原来是你”的笑，眼尾有两道细纹。
论长相，其实这个医生长得还可以，比较帅。
“你就是那个在病例讨论上跟临处抬杠的思明。久仰。”铭炯声音比较轻，音高比较中等偏上像查林医生那样，不过并没有那么带磁性，也没有那么多的温柔和“危险”。所以这个医生绝对比查林医生更加单纯，不用猜心思。
这个人可以处。
思明不知道怎么接这句话，但是当上抬杠以后的日子可能过不好了。
只能回应一句：“是我”。
“坐”
铭炯指了指旁边的椅子，然后把桌上的豆浆往旁边挪了挪，从抽屉里拿出一颗独立包装的润喉糖递过来。
不是客套，是他习惯见人就递糖——因为神内病人大多是老年人，他查房时要大声说话，嗓子经常哑。
“不是很甜，口感和薄荷糖差不多没有你想象中那么辣。”铭炯附带了一句。思明接过润喉糖的时候发现铭炯右耳朵上有一颗小痣，以及对方颈动脉近的地方有一道陈旧的小疤。
“神内和精神科不一样。”铭炯把夜班记录合上，靠在椅背上，声音不急不缓，像是在聊天，“精神科是长期管理，病程以周为单位。神内是急性期和康复期交替，脑卒中、癫痫、神经系统退行性疾病——有些患者上午收进来，下午就得出院计划。你要适应这个节奏。但我听说你查文献很厉害，应该没问题。不过，优点也很明显，至少你晚班的时候……你可以粗暴一点，不要打扰到病人休息。”
思明正准备说“我会尽快上手”。
铭炯立刻又补了一句：“对了。你跟陈知远一组，他比你早来两周，有什么不懂的先问他。我周三周五查房，周一病例讨论。神内的病人，尤其是卒中后康复期的，情绪问题不比精神科少。你有精神科的底子，这块应该是你的强项。病历轮转表上有格式，你自己对着看一下。今天上午你先跟知远熟悉一下病房，下午有个新收的脑卒中患者，你跟我一起收。”
铭炯顿了顿，然后调侃：
“知道吗？临处骂完你蠢，回头就会在主治群里夸你，今天倒是让我见到本人了，我倒是挺好奇，你真的有像临老师那样说的那么聪明吗？”然后把一本神内病历格式手册推到思明面前，第一页用铅笔写着病房分布图。
旁边画了一个极丑的箭头，指向护士站的位置，箭头旁边歪歪扭扭地写着。
“别走反了”。
思明盯着那个箭头看了两秒，想起沈亦在咨询室门上贴的便签那个同样歪歪扭扭的字迹——“不在的话就是去喂鱼了”。精神科和神内的距离，好像比他想的小。
不过铭炯的字显然比沈亦写的更加好看。
陈知远在护士站等他。
瘦高个，白大褂穿得松松垮垮，口袋上别着三支不同颜色的笔。一见面就自来熟地拍了拍思明的肩膀：“你就是那个在精神科跟临处抬杠的？命挺大。我听说了——你引了三篇文献，他逐条给你驳回去。全科室没人敢出声。你是真不怕他。”
思明说那是他第一次跟临处教学查房，初来乍到不懂事。
陈知远嘿嘿笑了两声，说：“没事，铭老师和临老师完全不一样。铭老师不骂人——他只不说话。你只要不踩他底线，他全科室最好说话。你不用去找那个中年老登主任，他人比较冲，而且一般没有几个事情会轮到他，很少发现他会出场。出场的必定是大事情。”
思明问：“什么底线。”
陈知远回头看了一眼走廊，确认铭炯不在，然后压低声音说：“病人。你要是诊疗态度不端正，或者方案影响患者预后，他比临处凶十倍。他可以做到让一个焦虑症患者在他面前他一凶都可以，瞬间不焦虑，深夜独自在操场跑十圈不带喘气。不过他凶人的方式不是骂——是不说话。整个科室都怕他擦眼镜。”
思明想起临处骂人的方式——冷着脸逐条分析你的逻辑漏洞，把你说得哑口无言，但最后一定会告诉你正确的是什么。
不说话和逐条批，哪个更可怕，他暂时没有结论。
“这件事情是你必须要知道的。知道了吗？这件事情可以告诉其他医，让他们提前防备一下，不告诉也可以，他们闯了祸，自然会发现的。”
陈知远带他走了一遍病房。
神内病房和精神科不太一样——精神科病房安静，走廊上几乎没人走动，患者大多在房间里。
神内病房热闹得多：轮椅在走廊上来回推，康复师在角落里指导患者做肢体功能训练，有一个老人在护士站旁边练握力球，看到陈知远就大声喊“小陈我今天握了三十下”。
陈知远比了个大拇指：“明天目标五十！”然后低声对思明说：“那个老爷子是我上周收的，脑梗后遗症，刚来的时候连杯子都拿不住。铭老师每天查房都跟他握手。不是检查握力——是真的握手。说这样能让他觉得自己被当成一个正常人在打招呼。”
思明把这句话记在了脑子里。
回到护士站时铭炯正在跟护士长说下午收病人的事。
他看到思明，招了一下手：“下午那个新收患者你先熟悉一下情况。”然后把一张急诊转科单递过来。
病历是一位68岁男性，急性缺血性脑卒中，发病4.5小时内送达，已在急诊完成溶栓。待收入神内病房进一步治疗。患者有高血压病史十年，房颤三年，长期服用华法林。
但急诊记录上有一行备注——家属代诉：患者近两个月情绪低落，不爱说话，食欲下降。家属一直以为是“老了”，没有在意。
不过思明挺在意的。
思明说：“精神科会诊意见呢？”
铭炯路过看了他一眼，那个眼神没有批评也没有夸奖——是确认。
确认这个从精神科出来的规培生，果然会注意到别人会忽略的地方。然后他说：“还没请。今天下午收进来之后，你帮我写会诊申请单。请精神科。请不到就请隔壁临床心理。”
思明低头看转科单。
精神科三个字写在纸上，他想起昨天晚上那罐咖啡。
不知道来会诊的精神科医生会是谁。不一定是临处。会诊是随机排班。但他知道不管来的是谁，他都会在会诊单上写一行字：“患者近两个月出现卒中后抑郁可能，请精神科会诊协助诊疗。”
下午收患者。
患者姓李，被急诊平车推进来时意识清醒但左侧肢体活动受限，老伴跟在后面，手里攥着一个旧布袋。铭炯亲自接诊，思明和陈知远站在旁边。
铭炯查体的方式和临处完全不一样。
临处查房时站在床尾，手里拿着病历，问一个问题看一眼患者。
铭炯坐在床边，握着患者的手测握力的同时问他“今天感觉怎么样”，语气不像在问病史，像是在跟邻居聊天。
但他的查体动作很精准，从问病史到神经系统检查，每一步都恰到好处。在测右侧肢体肌力时铭炯的脸色微微变了一下，然后恢复了平时的温和表情。
他站起来，对思明和陈知远说：“注意一下右侧肌力。入院评估上写的是左侧偏瘫——右侧应该正常。但刚才测的时候，右侧也有轻微下降。可能溶栓后出现了新情况。”然后他立刻安排急查头颅CT。
思明在旁边看着。
铭炯全程没有提高音量，没有皱眉头，但每一个指令都下得很清晰——急查CT、通知影像科、联系神经介入。
他没有说任何吓到患者和家属的话，甚至在走出病房时还回头对老太太说了句：“阿姨您先坐一会儿，我们去做个检查就回来”。
但思明看到他走出病房后立刻拿出手机打给影像科，语速比平时快，笑也不见了。
后来CT结果出来，排除了新发出血。
铭炯在阅片室看完片子，把眼镜摘下来擦了擦。
思明以为他要发火已经要准备捂耳朵了
——因为他已经摸到了擦眼镜的规律。
但铭炯重新戴上眼镜，叹了口气，说：“还好。只是溶栓后一过性波动，不是新发。”
然后对思明和陈知远说，“下次遇到类似情况，记住——任何新出现的体征都不能放过。即使你主观判断是良性波动，也必须用影像学确认。脑卒中患者等不起。”然后他补了一句，“今天你们及时发现问题，做得不错。但下次要再快一点。”
思明点了一下头。
他没有说“谢谢”，但他记住了——神内和精神科不一样。
精神科允许观察，神内要求反应。
他需要在两者之间找到平衡。
傍晚六点半。
思明在医生办公室写新患者的入院记录。
神内的病历格式和精神科不一样——现病史要精确到分钟，溶栓时间窗、CT时间、NIHSS评分都要单独列出。精神科病历重描述，神内病历重时间轴。他在精神科养成的习惯——病历写得很细，每个症状都追到最早出现的时间——在神内刚好用得上。
他的手机屏幕亮了一下。一条消息，来自“臭脸神（临老师）”。
“神内第一天。还适应吗。”
思明看着这条消息，停了很久。这个人不是那种会发消息来问“还适应吗”的人。
他想起年会前天台的对话——“病历写不清楚一个人的什么。”
“你以后会知道的。”
这个人把话说一半咽回去，但会发消息来问他还适应吗。
他回：“还好。带教是铭老师，人很好。”然后又加了一句：“他查房时跟病人握手。不是检查握力。”
隔了约一分钟。
临处回了两个字：“他会的。”
思明盯着这两个字。
他会的——临处知道铭炯这个习惯。不是听过，是见过。他想起铭炯说的那句“临处骂完你蠢，回头就会在主治群里夸你”。这些精神科和神内的主治之间，有他还没看到的联结。
他把手机放下，继续写病历。
窗外的天色已经完全暗了。
走廊尽头传来护士站的笑声——好像是陈知远在讲什么笑话，方护士长骂了他一句“正经点”。神内的夜晚比精神科热闹，但感觉不坏。
他把手机拿起来，又看了一遍那两个字。
然后关掉屏幕，在病历上继续写：“患者神志清楚，情感反应可。目前左侧偏瘫为主，右侧轻微力弱，已排除新发出血。待明日进一步评估。”
作者有话说
第11章 神内科
