97、番外5 手术番外 ...
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“每个做骨肿瘤的最后是不是都是来干外伤了？”前太医院院判韩景妍如是说。
“老师，什么意思呀？”佘小青问。
“没什么。”
她那时在做的，是断指再植。
断指再植、断肢再植、并指畸形校正、自体皮肤再植、缠足校正，都是韩景妍在江宁太医院立身之本。
一双手，断了，要接回去；连在一起的手指，要分开；烧坏的皮肤，要从别处取来补上。
先说断指再植。
江宁和霅溪的纺织厂里这种病人偶尔能见到一两个，都是工作时受伤。
断指再植的黄金时间是伤后六到八小时内，时间越短，手术成功率越高。在把病人送进手术室之前，第一步已经开始了：断指的保存。现代医学的原则是“干燥冷藏”，先用无菌纱布轻轻包裹断指，不能浸泡在任何液体里，然后放入密封塑料袋，再放进装有冰块的容器，保持四摄氏度左右的低温。
“千万不能用酒浸泡，酒会使细胞蛋白凝固，彻底破坏组织活性。”那时候韩景妍天天让人霅溪的厂区宣教。
若在现代，麻醉通常选用臂丛神经阻滞，如果患者过于紧张，可能配合全身麻醉。医生在显微镜下先彻底清创——用肥皂水、双氧水和生理盐水反复冲洗创面，然后在显微镜下，一寸一寸地切除挫伤、污染和失活的皮肤边缘和组织。清创的原则很残酷：只有彻底清除一切失活和污染的组织，才能为后续的吻合打下没有感染隐患的基础。
清创之后，固定骨骼。医生用克氏针、微型钢板或螺钉将断离的骨骼重新对合固定。然后是肌腱吻合。接下来是整台手术最精微的部分：在显微镜下，用肉眼几乎不可见的细如发丝的显微缝合线，逐一吻合断裂的血管和神经。高质量的血管吻合是决定手术成败的关键。动脉和静脉都需要精准吻合，才能建立血液循环，让断指重新“活”过来。最后，缝合皮肤。
但手术完成，只是第一步。断指再植术后七十二小时，被称为“生死关”。术后护理不当，可能让前功尽弃。患者需要严格卧床七到十天，避免因体位改变刺激患指。病房需要保持恒温二十五到二十八摄氏度，用烤灯局部照射再植手指保暖。
病房里绝对禁烟——虽然不知道为什么有人在医院还要抽烟——香烟中的尼古丁是“血管杀手”，它会刺激血管收缩和痉挛，使再植手指的血流量减少百分之三十，吸烟者的再植失败率是不吸烟者的三倍。医护人员要密切观察再植手指的颜色、温度、饱满度和毛细血管反应，监测有无血管危象的发生。术后约两周，再植手指基本存活，可以开始循序渐进的功能锻炼，从被动活动到主动屈伸，再到抗阻力训练。即便一切顺利，断指再植术后仍有百分之十到十五的失败率，血管痉挛、感染和吸烟被列为最主要的三大风险因素。
再说并指畸形。
这是孩子出生时就带有的手部缺陷，两指或多指并连在一起。并指不仅仅影响外观，它会影响手的正常发育和功能。并指的程度深浅不一，有软组织并指和骨性并指两种，根据并联的组织不同而区分。手术的目的是将并连的手指分开，重新建立指蹼，并覆盖分离后侧方的皮肤缺损。
手术的时机选择非常重要，过早或过晚都不理想。如果并指没有引起手指明显的发育障碍，手术可以在三到四岁时进行。如果并指已经影响手指发育，出现偏斜等继发畸形，就需要尽早手术，一般在两到三岁左右。对于拇指和食指并指这类需要更早干预的特殊情况，手术可能提前到半岁以内。如果三指或更多手指并连在一起，不宜一次全部分离，需要分次手术。
手术的核心在于如何利用并连的皮肤，设计各种皮瓣来覆盖分离后的创面，不足的皮肤需要从身体其他部位取全厚皮片移植覆盖。指蹼的处理，韩景妍是使用幼儿足底M或∧形皮瓣来再造指蹼，再用四边Z字形皮瓣来加深虎口。在分离手指的过程中，为了防止术后线性瘢痕挛缩影响手指的屈伸活动，她会使用Z形皮瓣处理皮肤切口。
“为什么这样做？”故意来找茬的一个姓李的御医问。
“当然得这样啦！既不影响活动，又能减少瘢痕形成。如果直接缝合，跨越关节，以后瘢痕收缩，小孩子长大了手怎么活动？”
“…………”
“竟然有点道理。”他若有所思地走开了。
韩景妍没有管他，对身边的学生道：
“手术中需要保护好分离侧的血管和神经，将两个并连的手指分离开后，它们相对的侧面本就没有皮肤覆盖，所以这些创面需要用植皮来覆盖。”
“但即使精心设计，术后仍可能出现瘢痕挛缩或指蹼变浅的并发症，这就是为什么有些孩子长大后还需要再次手术修复指蹼或瘢痕。”
…………
因为烧伤烫伤，自体皮肤移植也很常见。
“这都是烧伤科改管的事。”韩猫猫叹气。
皮肤在烧伤、创伤或其他损伤后出现大块缺损，无法自愈时，就需要自体皮肤移植，即从患者自己身上取健康的皮肤，移植到创面上。这是最可靠的方法，因为不会产生免疫排斥反应。
根据切取皮肤的厚度不同，皮片移植分为三类。刃厚皮片是最薄的一种，只含表皮和部分真皮□□层，厚度约零点一五至零点二五毫米，移植容易存活，抗感染能力强，但愈合后容易收缩，耐磨性差。中厚皮片包含表皮和大约一半到三分之二的真皮，厚度零点三至零点六毫米，弹性与耐磨性较好，适用于关节、手背等功能部位。全厚皮片是皮肤的全层，存活后色泽、弹性和功能最接近正常皮肤，耐磨性最好，适用于手掌、足底和面颈部的创面修复，但存活难度最大。
切取皮片的供皮区可以选在大腿、后背、头皮等处。其中，头皮皮肤再生能力强，不易留疤，可以多次取皮而不影响头发生长。如果取的是刃厚或中厚皮片，供皮区一般在一到两周内自行愈合。如果取的是全厚皮片，则通常需要将供皮区边缘拉拢缝合，不会留下大面积的严重瘢痕。
皮片移植到创面上之后，它必须与创面建立新的血液循环才能存活。在最初六到十二小时内，皮片依靠创面渗出的血浆提供营养；二十四小时后，创底的毛细血管芽开始长入皮片；四十八小时后开始建立血液循环；一周左右建立较好的循环。为了保证皮片与创面紧密贴合，术后需要加压包扎，不留无效腔。术后要严格制动，避免皮片移动或血肿形成。如果无感染和皮片下积血，刃厚皮片通常在术后两到三天启视，中厚与全厚皮片需要七到十四天。
皮片移植最常见的失败原因是皮片下血肿形成——皮下出血，血液积聚，皮片与创面分离，得不到营养而坏死。其次是感染，多发生在肉芽创面上的植皮，新鲜无菌创面上植皮的感染机会较少。还有皮片移动、压力不当、移植床血运不佳等因素。
世人常以此称赞她，不过她觉得这都是站在前人的肩膀上。她真正自豪的，是缠足矫正手术。
胤朝历史上是有缠足矫正术的，不过，那是在极其极端的情况下：
“一侍女年十二岁，容貌颇通，新主嫌其脚大，用脚布任意缠紧，以线密缝其脚，胀痛不堪，诉主不听；至半月后流出臭水方解视之，其双足前半段尽皆黑腐，请视之，骨肉已死。予曰∶此已坏者不能复活，只救将来未坏者可也。先煮参粥食之，次煎葱汤，令彼家侍妇将患足浸入汤内淋洗，再换汤浸，但腐肉不痛者，逐一剪割；连续知痛者又以花蕊石散搽之。保将患者复其生，已坏者得其脱，内服补中益气汤接其劳，外搽生肌玉红膏长其肉。后虽得愈，但二足俱致跛躄终身，此为穴真而受异也。”
在江宁太医院的医案中，记载着这样一个病例。对于失去痛觉的坏死组织，医者需要“逐一剪割”，以求“已坏者得其脱”。待创面重新流出鲜血，预示着生机有望，再敷以“花蕊石散”。术后则需外用“生肌玉红膏”以长出新肉，并内服“补中益气汤”来扶助正气、促进恢复。通过外科清创，这位侍女的性命保住了，但双脚却因骨骼已永久畸形，落下终身残疾。
前朝末年的放足热也让这种手术方式盛行一时：首先将脚上已经严重变形的骨骼与附着其上的肌肉组织小心地分离开来，然后再将那些蜷曲得失去正常形状的趾骨一一用外力拉直，最后再进行拼凑和固定，以期拼凑出一个接近正常脚的轮廓。这种手术往往需要分多次进行，每次只能处理一到两个脚趾，过程漫长且痛苦，那种痛感“如同被剜骨锥心”。
即使这样痛，很多人也要矫正。
韩景妍在当地学习后，从三个地方改进原术——
一是软组织松解。通过切开脚后部皮肤，解除挛缩的韧带和肌腱的粘连，松解软组织，为骨骼的复位创造条件。
二是趾骨截骨。对于已经畸形愈合的趾骨，需要通过截骨来重新排列并固定，以达到力线矫正。
三是关节畸形矫正。对于受损的关节，进行重建以恢复其部分活动功能。
她尽力缓解她们的疼痛、矫正外观并改善行走步态。
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