《随笔》枫叶49439

8、04.04（糖尿病酮症酸中毒；5％GS＆5％GNS）

　　1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）
　　本质：胰岛素分泌不足
　　特征表现：（严重时）Kussmaul呼吸+呼气中烂苹果味
　　诊断：①糖尿病酮症：糖尿病+症状体征+血糖（16.7～33.3mmol/L）＆血酮↑（＞1/3mmol/L-高血酮/酸中毒）；②糖尿病酮症酸中毒：①+血气分析（pH＜7.35+HCO??↓+阴离子间隙↑+CO?结合力↓）

　　机制：→胰岛素↓＆or拮抗激素↑（胰高血糖/肾上腺素、生长/皮质激素）→血糖↑+蛋白质＆脂肪合成↓分解加速↑→酮体→引起一系列病/生理变化：①血糖、血酮↑→渗透性利尿→脱水；②渗透性利尿→大量钠、钾↓→恶心呕吐、摄食↓→电解质丢失→脱水；③脂肪分解→酮体（酸性）（乙酰乙酸、B-羟丁酸、丙酮）→酸中毒；④多脏器病变，严重脱水→休克；血流量↓→少尿/无尿+急性肾功能衰竭。葡萄糖利用障碍、酸中毒、失水、缺氧导致神经系统功能障碍。酸中毒以及脱水可掩盖低钾、低钠血症。

　　鉴别
　　饥饿性酮症：血糖不高、尿糖（-）
　　其他类型糖尿病昏迷：
　　①高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见老年2型；血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；有效血浆渗透压↑↑；尿酮（-）or（-+）
　　②乳酸酸中毒：血乳酸＞5mmol/L
　　③低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L；尿酮（-）

　　治疗：
　　酮血症+无明显酸中毒＆脱水+神清——胰岛素皮下治疗
　　酮症酸中毒甚至昏迷——立即抢救——原则：
　　①补液（关键）
　　首选生理盐水；先快后慢（eg 心衰先慢）（第1、2h500ml/h，第3、4h500ml/2h，以后每小时500/3h）；神清结合口服补液
　　血糖↓至13.9mmol/L改用5％GS或5％GNS，并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素
　　②胰岛素治疗
　　短效小剂量：0.1U/(kg·h)胰岛素静脉连续滴注；每1～2h监测血糖；若补足液体量血糖不理想，则倍胰岛素，血糖↓至13.9mmol/L改用5％GS或5％GNS，并将胰岛素剂量减至0.05～0.1U/(kg·h)
　　饮食恢复，脱水、酸中毒、电解质紊乱纠正，酮体（-），改为常规胰岛素皮下注射
　　③纠正电解质紊乱＆酸碱失衡
　　预防性补钾：血钾＜5.5mmol/L+尿量＞40ml/h，在①②同时补钾；血钾＞5.5mmol/Lor尿量＜30ml/h，暂缓补钾
　　酸中毒经①②多自行纠正，仅在酸中毒影响呼吸、心血管＆神经系统功能时补碱（不宜过多，过快）
　　补碱指征：血pH≤7，HCO??＜5mmol/L
　　（血pH值恢复到7以上即可停止）
　　④去除诱因及防治并发症
　　注意抗生素的使用；补液中应把握补液量＆速度与心功能间的平衡；若补足液体后仍无尿，尿素氮＆肌酐↑↑，考虑器质性肾衰竭，必要时透析；降糖/补碱过快过多可诱发脑水肿

　　2.
　　5% GS：5%的葡萄糖溶液
　　主要提供水分和能量
　　5% GNS：5%的葡萄糖盐水溶液
　　提供水分和能量，还含有电解质，可以帮助维持体内的电解质平衡

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作者有话要说：　　实脉（阳）
【体状诗】
浮沉皆得大而长，应指无虚愊愊强。
热蕴三焦成壮火，通肠发汗始安康。
【相类诗】
实脉浮沉有力强，紧如弹索转无常，
须知牢脉帮筋骨，实大微弦更带长。
【主病诗】
实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频。
或为阳毒或伤食，大便不通或气疼。
寸实应知面热风，咽疼舌强气填胸。
当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通。