《人间草本是心安》爱吃粽子的一村铭

10、第十章 古今 核心：附子

　　三天后，沈阿姨来复诊。

　　她比上次来得还早，坐在诊室外面的塑料椅上，手里攥着一本病历本，不时往门口张望。看见林秀兰从公交站方向走过来，她起身迎了两步，又有些不好意思地停住。

　　“林大夫，我吃了你开的药，头不那么疼了，晚上也能睡着觉了。”沈阿姨语速很快，像是憋了一肚子话，“就是嘴里还是干，早上起来苦得很。而且这三天，我跟我老头一次架都没吵，他都说我像换了个人。”

　　林秀兰笑了笑，示意她坐下：“沈阿姨，您别急，咱们慢慢看。药不是吃三剂就万事大吉的，得看看现在的情况，再调整。”

　　她先仔细观察沈阿姨的面色。比起上一次，脸上的潮红消退了一些，但两颧还是微微发暗发红。再看眼睛，白睛上的红血丝少了大半，可还是比正常人多。她让沈阿姨伸出手来，重新切脉。

　　**脉象：左寸弦数已缓，但仍有细数之象；左关弦劲大减，按之略软，已无那种如按琴弦的刚躁感；左尺依旧沉细。右寸较前有力，右关弦软好转，右尺仍微。**

　　林秀兰心中有了数。又看舌。

　　**舌象：舌色由红转淡红，舌尖红减轻，苔由薄黄干转为薄白微干。舌下络脉怒张程度减轻，颜色由暗紫转为淡紫。**

　　“沈阿姨，您这个肝火，清了差不多一半了。”林秀兰说，“但还剩下一小半，而且阴液还没有完全恢复。口苦口干，是肝火未清尽，加上阴液被火烧伤了。这次咱们方子调一下：丹栀逍遥散里，牡丹皮和栀子各减到6克，柴胡减到6克，白芍加到15克，加生地黄12克，麦冬9克，玄参9克。另外，加一味川楝子6克，它疏肝泄热，擅长理气止痛，对您这偏侧头痛有好处。”

　　她在本子上写着，一旁的王守正不知道什么时候走了过来，站在她身后看了一会儿。

　　“为什么减丹皮、栀子、柴胡，加白芍、生地、麦冬、玄参？”王守正问。

　　“肝火已衰，苦寒药不宜过用，否则容易伤脾。丹皮、栀子减量，柴胡减量，是让药力退一步。白芍加量，是柔肝敛阴，缓解肝气躁动。生地黄、麦冬、玄参，是滋阴清热，补充被火消耗的阴液。这就是‘壮水之主，以制阳光’。”

　　王守正点头：“川楝子呢？它的特点？”

　　“川楝子苦寒，有小毒，归肝经。疏肝泄热，行气止痛。但有小毒，用量一般不超过9克。考虑到沈阿姨肝火已经减轻，用6克，既能清余热，又不会伤正。而且川楝子与延胡索配伍，止痛效果更好，但她现在头痛减轻，先用单味即可。”

　　“不错。”王守正看向沈阿姨，“老姐姐，我再帮您把把脉。”

　　他搭了脉，微微点头，在病历上写了几笔，然后对林秀兰说：“加得好。但还不够。她现在只是头痛减轻了，根子上的问题还没有完全解决。你注意到她左尺的脉没有？还是沉细。肾阴不补起来，肝火迟早会再烧上去。这次先不加，三剂后再看。如果再复诊，可能要用**一贯煎**的思路了，疏肝滋阴并重。”

　　林秀兰连忙记下：“一贯煎，北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子，滋养肝肾、疏肝泄热。”

　　两人正说着，院子里忽然起了一阵小小的骚动。一个穿着藏蓝色羊绒大衣、戴金丝眼镜的年轻人走了进来。他三十岁上下，个子不高，背着一个深棕色的公文包，走路的姿态很板正，像从某种标准流程里走出来的。

　　刘志远小跑着迎上去：“唐博士，您来了！这边请，王主任在义诊区。”

　　那年轻人微微点头，目光扫过院子，最后落在王守正身上。他走过来，伸出手：“王主任，我是唐季礼。省中医药大学的。赵老师让我来您这里学习一段时间。”

　　王守正跟他握了手：“唐博士，欢迎。早听你赵老师提过你，说你是他那届最得意的学生。来得正好，今天有个复诊病人，你可以一起看看。”

　　唐季礼看了一眼林秀兰，又看了看她手里的病历本，嘴角微动：“这位是？”

　　“林秀兰，跟我在这边义诊的。”王守正简单介绍，“有实践经验，今年考确有专长。”

　　唐季礼点点头，没多说什么。他搬了把椅子坐下，从公文包里掏出一个平板电脑，打开了几个APP，界面五颜六色，不像医生，倒像个搞数据的。

　　苏婉凑到林秀兰耳边，压低声音：“唐季礼，省中医药大学博士，中医内科学方向。他导师赵敬堂，和王主任是老同学，但两个人理念不太一样。赵敬堂主张‘数据化中医’，喜欢用大数据和现代统计来重新解读方剂。这个唐季礼，估计也是个数据迷。”

　　林秀兰点点头。她对这个不反感，也不盲目崇拜。

　　过了一会儿，唐季礼站起来，走到林秀兰身边：“林医生，我听说你昨天义诊时用真武汤加葶苈子治了一个老慢支病人。方便让我看看那个病人的病历吗？”

　　林秀兰把病历递过去。

　　唐季礼翻了几页，眉头微皱：“炮附子用了6克，五苓散合真武汤。这个思路没问题。但附子剂量明显偏小了。根据目前中医临床大数据的统计，真武汤用于心肾阳虚、水气内停的重症，附子常用量在9到15克之间，6克属于低值区间。你这不是在治重病，你是在用安慰剂。”

　　他语气平淡，但每个字都像带着计算器的冷度。

　　院子里静了一瞬。刘志远尴尬地咳嗽了一声。苏婉脸色微变，刚想说什么，林秀兰开口了。

　　“唐博士，数据我懂。但数据统计的是群体，我们治的是个体。那个老人年过六十，阳虚日久，如果一上手就用15克附子，他的身体未必承受得住。中医讲‘少火生气，壮火食气’。6克附子，温而不燥，配五苓散化气行水，是让身体慢慢恢复运化能力。这跟开车是一个道理。冷启动的时候，油门不能一脚踩到底。先热起来，再慢慢加。”

　　她顿了顿，看着唐季礼：“我不是不知道大剂量温阳的流派。但辨证施治，辨证是前提，施治有尺度。离开病人具体情况谈剂量，数据再大，也是空中楼阁。”

　　唐季礼摘下金丝眼镜，认真地打量了林秀兰一眼：“那你怎么判断他6克够不够？”

　　“看反应。三剂后如果水肿不减、喘促依旧，那说明药力不够，我会加量。但我不会一上来就重剂。这是对病人负责。”

　　王守正一直在旁边听着，这时候开口了：“唐博士，林秀兰的判断有她的道理。数据可以作为参考，但临床决策不能完全依赖统计。你可以去翻翻李可的著作，他提倡重剂附子治急症，但也反复强调必须先辨阳气虚实的程度。附子不是越重越好，少了不行，多了更不行。这个‘恰好’，就是中医最难的地方。”

　　唐季礼沉默了几秒，点了点头：“王主任，我明白了。不过我还是保留我的观点。等那个老人三剂后的效果出来，咱们用事实说话。”

　　林秀兰没有争辩。她知道，有些分歧不是靠嘴说的。

　　两天后，老慢支老人的儿子打来电话。电话是打到林秀兰手机上的。

　　“林医生，我父亲吃了您的药，头两天没什么大变化。昨天吃完第三剂，夜里突然咳出一大堆稀痰，白乎乎的，咳完之后，喘居然轻了不少！今天小腿也消了一些。您说，这是好事还是坏事？”

　　林秀兰握着电话，心里悬着的石头落了地。

　　“是好事。那是体内的水饮化开了，肺里的湿气排出来，喘自然就轻了。腿肿消了，说明水湿往下走了。别担心，这是药力起效了。继续吃，但原方调整一下，我让您去济仁堂再抓，炮附子加到9克，其余不变。您先带父亲再过来一趟，我看看。”

　　挂了电话，她轻轻吁出一口气。药力如人，有它自己的节奏。唐季礼的“15克附子”如果真用上去，老人未必能适应。而6克附子，以时间换空间，给了身体缓冲的机会。

　　她又想起王守正说的话：**“火候太浅，药性不透。火候太老，药性枯竭。唯有不偏不倚，方能成器。”**

　　晚上，她给唐季礼发了一条微信：

　　**“唐博士，老慢支那个病人，吃完了三剂。昨晚咳出一阵白痰后，喘促减轻，水肿已消两成。我准备把附子加到9克，再服三剂。数据可以参考，但每个人的反应都不一样。这个老人用6克，走的是先温后通的路线。供您参考。”**

　　过了好一会儿，唐季礼回了：

　　**“谢谢你告诉我。病人有了反应，这是最重要的。如果方便，我想跟他一起去见见这个老人。我想看看你跟他交流的方式。”**

　　林秀兰回了一个“好”字。

　　窗外，天已经黑透了。林秀兰坐在灯下，翻着《中医内科学》。手机又亮了一下，是晓月的消息：

　　**“妈，今天上课状态好多了，数学居然听懂了大半。晚上吃了饭，也没有以前那么慌。晚安，不要太晚睡。”**

　　林秀兰看着屏幕，笑了。她给晓月回了一条：

　　**“宝贝晚安。明天早上给你蒸鸡蛋羹。”**

　　她把手机放下，继续看那个章节——“肺胀”。

　　远处的城中村，灯火渐次熄灭。林秀兰还坐在那里，像一盏不肯熄灭的灯，在这个被城市遗忘的角落里，安静地燃烧着。

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