《学习，往死里学》六6大顺

5、基础护理2

　　物理灭菌法中效果最好的是压力蒸汽灭菌法。

　　青霉素过敏试验前应详细询问病人的用药史、药物过敏史及家族过敏史。如有青霉素过敏史者应停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。

　　静脉输液出现静脉炎后的处理措施。患者因输液引起条索状红线，红肿热痛，伴畏寒、发热，是出现了静脉炎的症状。

　　①发生静脉炎后应抬高患肢并制动，以减轻局部水肿。
　　②发生静脉炎后，可进行超短波理疗，每天一次，每次15-20分钟。
　　③发生静脉炎后应抬高患肢并制动，以减轻局部水肿。
　　④静脉炎若合并感染，根据医嘱予以抗生素治疗。
　　⑤可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁进行湿热敷，每天2次，每次20分钟。

　　静脉输液中常见的输液反应有：
　　（1）发热反应
　　（2）循环负荷过重反应
　　（3）静脉炎
　　（4）空气栓塞。

　　①发热反应因输入致热物质引起。患者表现为发冷、寒战、发热等。故与题干不符，排除。
　　②液体中含有致敏物质是输血患者的过敏反应，输入的血液中含有致敏物质，如供血者在采血前服用过可致敏的药物或进食了可致敏的食物。其临床表现为皮肤瘙痒，喉头水肿，过敏性休克等。
　　③液体中药物浓度过高长期输注可致静脉炎，其表现为沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
　　④循环负荷过重反应称为急性肺水肿。其由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。临床表现为患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。

　　留取痰标本应尽可能在使用（或更换）抗生素前进行，采集来自下呼吸道的分泌物。痰标本的采集方法主要有两种，一种是自然咳痰法，另一种是经环甲膜穿刺吸引或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷留取痰标本。

　　留取痰标本其要点是：①病人需于晨起后首先以清水漱口数次，以减少口腔杂菌污染；之后②用力咳出深部第一口痰，以防外部细菌污染。③留取的痰标本应置于加盖的无菌容器中，防止外部细菌污染。④标本留好后尽快送检，一般不超过2小时。

　　血压的生理变化：
　　（1）年龄：随年龄的增长，收缩压和舒张压均有逐渐增高的趋势，但收缩压的升高比舒张压的升高更为显著
　　（2）性别：女性在更年期前，血压低于男性；更年期后，血压升高，差别较小。
　　（3）昼夜和睡眠：血压呈明显的昼夜波动。表现为夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高。
　　（4）环境：寒冷环境由于末梢血管收缩，血压可略有升高；高温环境由于皮肤血管扩张，血压可略下降。
　　（5）体型：高大、肥胖者血压较高。
　　（6）体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力引起的代偿机制有关。

　　体温的生理变化：体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化。
　　（1）昼夜：正常人体温在24小时内呈周期性波动，清晨时最低，午后/上午6时最高。体温的这种昼夜周期性波动称为昼夜节律，与下丘脑的生物钟功能有关，是由内在的生物节律决定的。
　　（2）年龄：由于基础代谢水平的不同，各年龄段的体温也不同。儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化，因此对新生儿应加强护理，做好防寒保暖措施。
　　（3）性别：成年女性的体温平均比男性高0.3℃，可能与女性皮下脂肪层较厚，散热减少有关。女性的基础体温随月经周期呈规律性的变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高，这与体内孕激素水平周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用，因此在临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵和确定排卵日期。
　　（4）肌肉活动：剧烈肌肉活动（劳动或运动）可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高，临床上测量体温应在病人安静状态下测量，小儿测温时应防止哭闹。
　　（5）此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温产生影响。

　　体格检查：通过对病人的外貌、皮肤、毛发、指甲、骨骼和肌肉等方面的评估可初步确定病人的营养状。
　　（1）外貌：发育良好、精神、有活力为营养良好。
　　（2）皮肤：皮肤有光泽、弹性良好为营养良好。
　　（3）毛发：浓密、有光泽为营养良好。
　　（4）指甲：粉色、坚实为营养良好。

　　人体测量：临床最常用的是身高体重、皮褶厚度和上臂围。
　　（1）身高体重是综合反应生长发育及营养状况的最重要的指标。
　　（2）皮褶厚度又称皮下脂肪厚度，反应身体脂肪含量，对判断消瘦或肥胖有重要意义。
　　（3）上臂围是测量上臂中点位置的周长，可反应肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也可反映热能代谢的情况。

　　排尿符号：
　　导尿以“C”表示；
　　尿失禁以“※”表示。
　　例如：“1500/C”表示导尿病人排尿1500ml。
　　大便符号：未解大便以“0”表示；
　　大便失禁以“※”表示；
　　人工□□以“☆”表示；
　　灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，
　　例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“1/E”表示自行排便1次，
　　灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

　　约束带的使用：
　　①使用约束带时，首先应取得病人及家属的知情同意。
　　②使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧适宜，并定时松解，每2小时放松约束带一次。
　　③注意观察受约束部位的末梢循环情况，每15分钟观察一次，发现异常及时处理，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

　　及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。
　　医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性，维持最新资料。
　　如因抢救急重症病人未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后＜6小时内＞据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
　　记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息。
　　准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述。
　　按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写。一般白班用蓝（黑）钢笔，夜班用红钢笔记录。

　　急诊护理工作有（1）预检分诊；（2）抢救工作；（3）病情观察。

　　急诊护士需要进行抢救工作，抢救病人则需护士准备抢救物品，如一般物品、无菌物品、抢救设备、急救药品及通讯设备等。

　　发药的操作要点：

　　（1）将药案打开，核对药物，依据服药本核对药物，准确无误后才能发药。

　　（2）核对床号、姓名、腕带，并询问病人名字，得到准确回答后才可发药，如病人提出疑问，应重新核对后再发药。

　　（3）协助病人取舒适体位，解释服药目的及注意事项，如病人不在或因故暂不能服药，应将药物带回保管，适时再发或交班。

　　（4）提供温开水，协助病人服药，并确认病人服下，对危重病人及不能自行服药的病人应喂药；鼻饲病人须将药物碾碎，用水溶解后，从胃管注入，再用少量温开水冲净胃管。

　　医嘱的种类：

　　①长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后医嘱失效。

　　②临时医嘱，有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。

　　③长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。

　　④临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。

　　不同标本的采集：
　　（1）全血标本：指的是抗凝血标本，主要用于临床血液学检查，例如血细胞计数和分类、形态学检查等，采集全血标本时将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝管的试管内，轻轻摇动，使血液与抗凝剂充分混匀。应避免在输液的同侧上肢或下肢采血，即在对侧手静脉采血。
　　（2）血浆标本：抗凝血经离心所得上清液称为血浆，血浆里含有凝血因子I，适用于内分泌激素、血栓和止血检测等。
　　（3）血清标本：不加抗凝剂的血，经离心所得上清液称为血清，血清里不含有凝血因子I，多适合于临床化学和免疫学的检测，如测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。
　　（4）血培养标本：多适合于培养检测血液中的病原菌。

　　采血时间：不同的血液测定项目对血液标本的采集时间有不同的要求，
　　主要有：
　　①空腹采血：血液生化检验一般要求早晨空腹安静时采血。故指导病人晚餐后禁食，至次日晨采血，空服约1214小时。理想的采血时间是早晨7: 00—8: 00。但过度空腹达24小时以上，某些检验会有异常结果，例如血清胆红素可因空腹48小时而增加240，血糖可因空腹过长而减少为低血糖。
　　②定时采血：为了解有昼夜节律性变动的指标，应定时采血，即在规定的时间段内采集标。如口服葡萄糖耐量试验、药物血浓度监测、激素测定等应定时采血。血样采集应在不服药期间进行，如在早晨服药前。

　　留置导尿管病人防止泌尿系统逆行感染的措施：

　　①保持尿道口清洁：女病人用消毒擦拭尿道口及外阴，男病人擦拭尿道口□□及□□，每天1—2次。排便后及时清洗□□及会□□皮肤。

　　②定期更换导尿管，尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定，一般为14周更换一次。

　　③训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管，每3—4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。但对于预防感染无作用。

　　等长运动，是可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的练习。
　　因不伴有明显的关节运动，又称为静力练习。主要优点是不引起明显的关节运动，故可在肢体被固定的早期应用，以预防肌肉萎缩；也可在关节损伤、积液、炎症时应用；并可利用较大负荷增强练习效果等。主要缺点是以增加静态肌力为主，并有关节角度的特异性。

　　分级护理：
　　①特级护理，需严密观察患者病情变化；
　　②一级护理，需每1小时巡视患者一次；
　　③二级护理，需每2小时巡视患者次；
　　④三级护理，需每3小时巡视患者次。
　　颜色：特级和一级护理采用红色标志，二级护理采用黄色标志，三级护理采用绿色标志。

　　隐血试验阳性用于大便隐血试验的准备，以协助诊断有无消化道出血，如胃溃疡病人持续阳性，应怀疑有癌变的可能。

　　①试验前3天内不要食用动物血、肉、肝、避免假阳性反应；亦不可大量服用Vc或其他有还原作用的物质，避免出现假阴性反应。
　　（②鱼肉属于白肉，富含丰富的蛋白质，且不会影响试验结果。）可吃鱼肉?。
　　③试验前3天内不要食用铁剂如硫酸亚铁，枸缘酸亚铁、红色补丸、富马酸铁等，避免假阳性反应。
　　④试验前3天内不要食用富含叶绿素的食物如菠菜、青菜等，避免假阳性反应。

　　手卫生已成为国际公认的控制医院感染和耐药菌感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施，是标准预防的重要措施之一，可有效避免交叉感染。

　　体温测量时病人的准备。测量体温前病人应了解体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点。保持体位舒适，情绪稳定。测温前20—30分钟若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30分钟后再测量。

　　注射法的进针角度：
　　（1）皮内注射：左手绷紧局部皮肤，右手以平执式持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°进针。
　　（2）皮下注射：一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，以示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈30°—40°进针。
　　（3）肌内注射：左手拇、示指绷紧局部皮肤，右手以执笔式持注射器，垂直刺入皮肤。
　　（4）静脉注射：针头斜面向上，与皮肤呈15°—30°自静脉上方或侧方刺入皮下。
　　（5）股静脉注射：右手持注射器，针头与皮肤呈90°或45°，在股动脉内侧0.5cm处刺入。

　　肌肉注射的注意事项：
　　①左手拇、示指绷紧局部皮肤，右手以执笔式持注射器，中指固定针栓，将针梗的1/2—2/3，迅速垂直刺入皮肤，松开紧绷皮肤的手，抽动活塞，如无回血，缓慢推注药液。注射完毕，用无菌干棉签轻压针刺处，快速拔针后按压至不出血为止。

　　卧位的分类：
　　（1）主动卧位：即病人身体活动自如，能根据自己的意愿和习惯随意改变体位，称主动卧位。见于轻症病人，术前及恢复期病人；
　　（2）被动卧位：即病人自身无力改变卧位，躺卧于他人安置的卧位，称被动卧位。常见于极度衰弱、昏迷、瘫痪的病人。
　　（3）被迫卧位：即病人意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要，被迫采取的卧位，称被迫卧位。

　　高蛋白饮食用于高代谢性疾病，如烧伤、结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进、大手术后等病人；

　　低蛋白血症病人；孕妇、乳母等；低蛋白饮食用于限制蛋白摄入病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等病人。

　　临床上常见的四大典型面容包括：急性病容，慢性病容，二尖瓣面容，贫血面容。

　　①二尖瓣病容表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于风湿性心脏病患者，如二尖瓣狭窄。

　　②急性病容，表现为表情痛苦，面颊潮红，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇疱疹，一般见于急性感染性疾病。如肺炎球菌肺炎。

　　③慢性病容表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病。

　　④贫血病容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲乏，见于各种类型的贫血患者。

　　热水袋的使用，一般水温调节至，对于意识不清、老人、婴幼儿、麻醉未清醒、感觉迟钝、末梢循环不良等患者，水温应低于50℃，以防烫伤。

　　感染性废物：
　　（1）被病人血液、□□、排泄物污染的物品：包括棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料、废弃的被服；
　　（2）医疗机构收治的隔离传染病人或者疑视传染病人产生的生活垃圾；
　　（3）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；
　　（4）废弃的血液、血清；
　　（5）使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。（未被污染的器械外包装不做医疗废物处置）。
　　其中病原体的培养、废弃的标本需进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后，再按感染性废物收集处理。

　　洗手的指征：
　　（1）直接接触每个病人前后；
　　（2）从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；
　　（3）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后；
　　（4）接触病人血液、□□、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；
　　（5）接触病人周围环境及物品后；
　　（6）穿脱隔离衣前后，脱手套之后；
　　（7）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前；
　　（8）处理药物或配餐前。

　　查对制度：
　　①三查:操作前、操作中、操作后（查七对的内容）。

　　②七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　③一注意：给药后的反应。

　　漱口液：
　　①1%-3%过氧化氢溶液用于防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者。
　　②1%-4%碳酸氢钠溶液属碱性溶液，适用于真菌感染。
　　③0.02%氯己定溶液溶液可用于清洁口腔，广谱抗菌。
　　④生理盐水常用于清洁口腔，预防感染。

　　超声波雾化吸入法常使用药液的作用：
　　（1）抗生素：常用庆大霉素、卡那霉素等控制呼吸道感染；
　　（2）平喘药：常用氨茶碱、沙丁胺醇（舒喘灵）等解除支气管痉挛；
　　（3）祛痰药：常用糜蛋白酶等稀释痰液，帮助祛痰；
　　（4）糖皮质激素：常用地塞米松等减轻呼吸道黏膜水肿。

　　运动过程中产热的器官有：骨骼肌

　　肝性脑病的致病机理，其中一个最大原因是“氨毒性”，就是大量进入血液中，导致对脑及中枢神经的抑制和毒性作用；而氨的代谢及在血液中的浓度往往与肠内的pH值相关：当肠内的pH值大于6时，就会大量进入血液，而当pH值 小于6 时，就会进入肠道，随粪便排泄。所以，肝性脑病的人，一定要保持肠道的pH值在6以下。否则就会加重的吸收，导致病情加重。
　　碱性溶液灌肠会增加氨的产生与吸收，会使pH值大于7），可以用液体石蜡代替，并口服一些酸性剂（如乳果糖），以保持肠道酸性。

　　尿路感染患者的用药护理，尿路感染患者常用到磺胺类药物，而磺胺类药物在酸性下容易在泌尿系统形成结晶，碳酸氢钠片有碱化尿液的作用，与磺胺类药物合用可减少泌尿系统结石的发生。

　　多巴胺有增加肾皮质血流量的作用。

　　碳酸氢钠片为弱碱，有碱化尿液的的作用，使尿酸、磺胺类药物与血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集，医生通常会把磺胺类药物和碳酸氢钠片联合使用。

　　化学消毒法中胃镜消毒的方法。
　　①浸泡法常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒；
　　②擦拭法常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒；
　　③喷雾法常用于空气、墙壁、地面等物品表面的消毒；
　　④熏蒸法常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。

　　①平车推送病人时，护士应位于病人头部，随时观察病人病情变化；
　　②推送中，平车小轮端在前，转弯灵活，上下坡时，病人头部应位于高处，减轻病人不适，并嘱病人抓紧扶手，保证病人安全，保持输液管道，引流管通畅；
　　③推送过程中确保病人安全，舒适，注意保暖。

　　叩击指用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。
　　叩击的手法是：病人取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。边叩边鼓励病人咳嗽。
　　注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、□□等部位叩击。肋骨上下叩击会产生疼痛，使患者不适，且无清理呼吸道的作用。

　　医源性传播是指在医疗或预防工作中，由于未能严格按规章制度和操作规程而人为地造成某些传染病的传播，属水平传播。

　　医源性传播可分为两类：
　　①一类是由于生物、血液制品等受污染或器官移植而引起的疾病传播，如艾滋病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等；
　　②另一类是易感者在接受治疗、检查或预防措施时，由于应用受污染或消毒不严的针管、针头、采血器、导尿管等器械而导致疾病的传播。

　　母婴传播主要是通过宫内感染以及分娩传播。

　　粪口传播是消化道传播，而乙肝的传播途径分别为血液、性、母婴。它并不经过消化道传播。

　　血液传播是乙肝传播最主要的途径，血液当中含有的病毒含量是比较高的，被污染的血液进入人体以后，就可以造成乙肝病毒的传染。

　　破伤风抗毒素脱敏注射法，应每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。在脱敏过程中，如发现患者有全身反应、如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克时，应立即停止注射，并迅速对症处理。如反应轻微，待反应消退后，酌情将注射的次数增加，剂量减少，以达到顺利注入全量的目的。

　　翻身法的适用范围：
　　①一人协助病人翻身侧卧法：适用于体重较轻的病人；
　　②两人协助病人侧卧翻身法：适用于体重较重或病情较重的病人；两人协助病人轴线翻身法：适用于脊椎受损或脊椎手术后病人改变卧位；
　　③三人协助病人轴线翻身法：适用于颈椎损伤的病人。

　　静脉输血的原则：静脉输血是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。输血是急救和治疗疾病的重要措施之一。
　　静脉输血的原则：
　　（1）输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验。
　　（2）无论是输全血还是成分血，均应选用同型血液输注。
　　（3）患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验，以排除机体已产生抗体的情况。

　　①成分血的优点纯度高，疗效好。一血多用。

　　②成分血综合利用节约用血。提高了血液的利用价值。针对性强。故与题干不符，排除。

　　③输血的原则：无论是输全血还是成分血，均应选用同型血液输注，输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验。成分血中只有血浆无需做血型鉴定和交叉配血试验。

　　④成分血输用安全，副反应少。成分血有效成分浓度高，其它成分少，因此可减少由于输注全血而发生的过敏反应等的可能性。

　　溶血反应的临床表现分为三个阶段：
　　（1）第一阶段：受血者血清中的凝集素与输入血中红细胞表面的凝集原发生凝集反应，使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。病人出现头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛等反应。
　　（2）第二阶段：凝集的红细胞发生溶解。大量血红蛋白释放到血浆中。出现黄疸和血红蛋白尿（尿呈酱油色），同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。
　　（3）第三阶段：一方面，大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质后形成结晶，阻塞肾小管。另一方面，由于抗原、抗体的相互作用，又可引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，进一步加重了肾小管阻塞，导致急性肾衰竭，表现为少尿或无尿、管型尿和蛋白尿、高钾血症、酸中毒，严重者可致死亡。
　　患者出现肾功能衰竭后，因为少尿或无尿，导致尿毒素无法排出，滞留于体内。

　　压疮的治疗与护理中的局部的治疗与护理：
　　①Ⅰ期淤血红润期压疮的护理重点是去除致病原因，保护局部皮肤，促进局部血液循环，防止压疮继续发展；
　　②Ⅱ期炎性浸润期的护理重点是保护皮肤，加强创面水疱内渗液的保护和处理，预防感染；
　　③Ⅲ期和Ⅳ期溃疡期的护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，妥善处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。

　　压疮的护理与预防措施，主要包括：
　　1.保护皮肤、避免长期受压；
　　2.保持皮肤清洁、避免局部刺激；
　　3.促进皮肤血液循环；
　　4.改善机体营养状况；
　　5.健康教育。

　　①按摩可以促进血液循环以预防压疮，但应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤的按摩，以免加重皮肤损伤。故不应按摩骶尾部等骨骼隆起处的皮肤。

　　②鼓励和协助躯体移动障碍的患者至少每2小时翻身一次，而不是8小时一次。每次翻身后，应观察局部皮肤的情况。

　　③保持床单位平整、干燥、无碎屑、定期更换，有利于避免感染以及局部皮肤受压。

　　④对于压疮患者应给与高蛋白以及富含维生素以及锌的饮食，以改善患者的营养状态。

　　压疮的发展过程和严重程度分为炎性浸润期、淤血红润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。

　　①炎性浸润期，皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水疱形成，且极易破溃。水疱破溃后表皮脱落显露潮湿、红润的创面，病人有疼痛感。

　　②淤血红润期为压疮发生的初期，表现为红、肿、热、痛或麻木，出现压之不褪色的红斑。此期皮肤完整性未被破坏，出现暂时性的血液循环障碍，为可逆性改变。

　　③坏死溃疡期为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，甚至危及生命。
　　深度溃疡期又称坏死溃疡期，为压疮严重期。

　　水疱的处理方法，小水疱可注意保护，防止破裂，可用水胶体敷料，促进水疱自行吸收；大水疱应用无菌注射器消毒皮肤后，抽出疱内的液体，用无菌纱布挤干净疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷包扎。患者水疱直径为3cm，为大水疱。

　　压疮也称压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
　　压疮是卧床患者和老年患者的常见并发症，在临床上以难以愈合的慢性伤口为主要特征。

　　引起压疮的最主要原因是局部组织承受的持续性压力，即＜垂直压力＞。压疮的形成与压力的强度和持续时间有密切关系，压力越大，持续时间越长，发生压疮的几率就越高。

　　成人鼻饲法插管长度一般为45～55cm，测量方法为从前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。

　　鼻饲法的注意事项：
　　①插管时动作应轻柔，避免损伤食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处）；
　　②插入胃管至10—15cm （咽喉部）时，若为清醒病人，嘱其做吞咽动作；若为昏迷病人，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管；
　　③插入胃管过程中如果病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，应立即拔出胃管；
　　④每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结；
　　⑤鼻饲液温度应保持在38—40°C左右，避免过冷或过热；新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块；药片应研碎溶解后注入；
　　⑥食管静脉曲张、食管梗阻的病人禁忌使用鼻饲法；
　　⑦长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。

　　患者踝关节扭伤3小时处于急性期应采取冷敷减轻疼痛，减少组织液渗出及局部炎症扩散，并及时制动、抬高患肢，减少二次损伤的风险，24小时后再采取热敷，促进组织液、局部炎症的吸收及组织修。

　　①扭伤后应立即制动并抬高患肢，以避免再次损伤，减轻血肿。
　　②红外线照射属于热疗，患者扭伤3小时处于急性期，局部加温会增加扭伤部位血供，加速组织员的渗出及炎症的扩散。
　　③患者踝关节扭伤3小时处于急性期应采取冷敷减轻疼痛，减少组织液渗出及局部炎症扩散。
　　④扭伤初期按摩会加重局部组织液渗出，加重肿胀。

　　住院期间病历排列顺序：
　　（1）体温单（按时间先后倒排）；
　　（2）医嘱单（按时间先后倒排）；
　　（3）入院记录；
　　（4）病史及体格检查；
　　（5）病程记录（手术、分娩记录单等）；
　　（6）会诊记录；
　　（7）各种检验和检查报告；
　　（8）护理记录单；
　　（9）长期医嘱执行单；
　　（10）住院病历首页；
　　（11）门诊和（或）急诊病历。
　　出院（转院、死亡）后病历排列顺序：
　　（1）住院病历首页；
　　（2）出院或死亡记录；
　　（3）入院记录；
　　（4）病史及体格检查；
　　（5）病程记录；
　　（6）各种检验及检查报告单；
　　（7）护理记录单；
　　（8）医嘱单（按时间先后顺排）；
　　（9）长期医嘱执行单；
　　（10）体温单（按时间先后顺排）。
　　门诊病历一般由病人自行保管。

　　卧位：
　　①俯卧位：病人俯卧，两臂屈肘放于头的两侧，两腿伸直；胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。适用于腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人；胃肠胀气所致腹痛的病人。

　　②头低足高位：病人仰卧，头偏向一侧，枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高15—30°。此卧位易使病人感到不适，不可长时间使用，颅内高压者禁用。适用于肺部分泌物引流，使痰易于咳出；十二指肠引流术，有利于胆汁引流；妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂；跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力，防止下滑。

　　③头高足低位：病人仰卧，床头用支托物垫高15—30cm或根据病情而定，床尾横立一枕，以防足部触及床尾栏杠。若为电动床可调节整个床面向床尾倾斜。适用于颈椎骨折病人作颅骨牵引时，用作反牵引力；降低颅内压，预防脑水肿；颅脑术后病人。

　　④膝胸卧位：病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空臀部拍起，头转向一侧，两臂屈时，放于头的两侧。若为孕妇取此位矫正胎位时，应注意保暖，每次不应超过15分钟。适用于□□、直肠、乙状结肠镜检查或治疗；矫正胎位不正或子宫后倾；促进产后子宫复原。

　　⑤截石位：病人仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，支腿架上放软垫，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。采用此卧位时，应注意遮挡和保暖。适用于会阴、□□部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、□□灌洗等；产妇分娩。

　　饮食：
　　①高蛋白饮食适用于高代谢性疾病，如烧伤，结核，恶性肿瘤，贫血，甲亢，肾病综合征患者。
　　②低盐饮食，适用于心脏病，急慢性肾炎，肝硬化腹水，重度高血压，但水肿较轻患者。低蛋白饮食适用于限制蛋白质摄入者，如急性肾炎，尿毒症，肝昏迷等患者。
　　③低纤维饮食适用于肠易激综合征、憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病。
　　④高脂血症患者的饮食应是低脂肪，高纤维素饮食。