故事以张生在翰林院抱病为背景,着重刻画他对莺莺的深切思念。张生蜷缩在熏笼旁,面对未批奏疏无心处理,一心把玩莺莺寄来的衣物,仔细研究穿着方式,足见相思之深。他因思念咳血,病情严重。
就在此时,风雪中一个怀抱刻有“相思无解”檀木匣的灰衣女子闯入。张生原以为是红娘,揭开兜帽才发现是憔悴的莺莺。莺莺带来据说是江湖郎中所给、能治相思的药,瓶底刻着“杜确”二字。奇怪的是,张生看到莺莺月光下有三个重叠轮廓,随后惊醒,才知是梦,而案头药碗的残梅与莺莺信中诗句暗合。
琴童催促张生上朝,他起身时发现裹肚上“不离不弃”变成“勿念”,又看到杜确将军仪仗,幡旗上“杜”字被风雪撕碎。结尾张生忆起梦到莺莺雪中离去、留下血梅,手中药瓶发烫,瓶底浮现“鹤顶红”字样,充满悬疑,为故事发展埋下伏笔。