《学习，往死里学》六6大顺

1、健康评估

　　采集病史的时候应避免用医学专业术语，要用容易理解的话。
　　正常成人动脉血pH值：7.35-7.45，静脉血：7.31-7.41
　　新生儿pH值：7.32-7.49。
　　腹部检查最主要方法：触诊
　　中医收集疾病有关资料的基本方法：视诊
　　V1：胸骨右缘第四肋间
　　V2:胸骨左缘第四肋间
　　V3:V2与V4之间
　　V4：左锁骨中线与第五肋间相交处
　　V5:左腋前线与V4同一水平处
　　V6:左腋中线与V4同一水平处
　　肠鸣音：以右下腹为听诊点，4-5min/次
　　肠鸣音活跃：大于10次以上，见于急性肠胃炎、服泻药后或胃肠道大出血。
　　肠鸣音亢进：肠鸣音响亮呈丁当声或金属声，见于机械肠梗阻。
　　肝脏是人体含酶最丰富的脏器。
　　口唇发绀“青紫色”又称“紫绀”。
　　发绀分为中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀。
　　（1）中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀。
　　包括：
　　①肺性发绀：由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。
　　常见于各种严重的呼吸系统疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等。
　　②心性混合性发绀：由于心脏与大血管间有异常通道，使部分静脉血未经肺脏氧合即经异常通道流入体循环动脉血液中，当分流量超过心排血量的 1/3时，即可出现发绀。
　　常见于发绀型先天性心脏病，如法洛（Fllot）四联症、艾森曼格综合征等。
　　中心性发绀表现的特点为全身性发绀，除四肢与颜面外，也可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤。发绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指（趾）及红细胞增多。

　　（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致，
　　可分为：
　　①淤血性周围性发绀：因体循环淤血、周围血流缓慢，组织消耗过多的氧所致。
　　常见于右心衰竭、渗出性心包炎心脏压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等。
　　②缺血性周围性发绀：因循环血量不足、心排血量减少和局部血流障碍，引起周围组织缺血、缺氧所导致。
　　常见于严重休克、暴露于寒冷环境中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。周围性发绀的特点为肢体末端与下垂部位发绀，如肢端、耳垂与鼻尖，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可消失。

　　（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。
　　常见于心力衰竭或心肺疾病合并周围循环衰竭者。
　　体循环：大循环，左心室---主动脉及主动脉分支---体循环毛细血管---各级静脉属支---上、下腔静脉——右心房。
　　肺循环：小循环，右心室——肺动脉及其各级分支——肺循环毛细血管——各级静脉属支——左、右肺静脉——左心房。
　　肺动脉里是静脉血，肺静脉是动脉血。

　　1、心脏杂音口诀：二三不闭像吹风，二三狭窄响隆隆，主脉不闭在叹气，动脉导管像机器

　　二三不闭像吹风：二（三）尖瓣关闭不全有吹风样杂音

　　二三狭窄响隆隆：二（三）尖瓣狭窄有隆隆样杂音

　　主脉不闭在叹气：主动脉关闭不全有叹气样杂音

　　动脉导管像机器：动脉导管未闭有机器样杂音

　　2、心脏常见心型：二狭梨，四主靴，心包瓶

　　二狭梨：二尖瓣狭窄出现梨形心

　　四主靴：法洛四联症、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄出现靴型心

　　心包瓶：心包积液出现烧瓶心(普大心)

　　3、肺炎合并心衰：一大二快三突然
　　一大：肝脏大

　　1、慢性左心衰蝎=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血(心源性哮喘、呼吸困难)

　　2、慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体循环淤血(颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿)

　　3、慢性全心衰蝎=慢性左心衰竭+慢性右心衰蝎

　　4、急性左心衰竭=心脏病史+急性肺水肿(粉红色泡沫痰)

　　5、房颤=第一心音强弱不等+心率绝对不齐(心率>脉率)+短拙脉

　　6、室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止

　　7、高血压=心痛心悸+收缩压>140mmHg和或舒张压>90mmHg

　　8、冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛

　　9、心级痛=胸骨后疼痛<30分钟+强酸甘油可缓解+心电图st段水平下移

　　10、心肌梗死=胸骨后疼痛>30分钟+酸甘油不缓解+心电图st段弓背向上抬高

　　11、二尖瓣狭窄=心尖部+隆隆样舒张中晚期杂音+伴震颤+心尖区第一心音亢进和开瓣音

　　12、二尖瓣关闭不全=心尖部+全收缩期吹风样高调一贯性杂音+第一心音减低

　　13、主动脉瓣狭窄=主动脉瓣区+递增递减型喷射性收缩期杂音+沿颈静脉传导+伴收缩期震颤

　　14、主动脉瓣关闭不全=主动脉瓣第二听诊区+递减型叹息样舒张期杂音

　　“　　咯血即咳血，是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口腔排出。（肺问题）
　　呕血是指上消化道出血并经口腔排出。（肝，胃问题，消化性溃疡）

　　阻塞性肺气肿听诊部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

　　急性肺水肿听诊多闻及两肺满布湿啰音。

　　支气管哮喘的典型体征为两肺可闻及广泛的哮鸣音。

　　支气管扩张气道内有较多分泌物时，可闻及湿啰音和干啰音。
　　Ccr（内生肌酐清除率）可用于评估肾小球滤过功能损害程度：
　　慢性肾衰竭病人Ccr
　　51——70ml/min为轻度肾功能损害；
　　50——31ml/min为中度肾功能损害；
　　＜30ml/min为重度肾功能损伤；
　　＜20ml/min为肾衰竭；
　　＜10ml/min为终末期肾衰竭。

　　腹部反跳痛：壁层腹膜受炎症累及
　　席汉综合征：产后大出血
　　血钠：135—145mmol/L

　　听诊顺序：心脏听诊通常自二尖瓣区开始，然后循逆时针方向按二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区的顺序进行。
　　也可依病变好发部位按二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区和三尖瓣区的顺序进行。

　　通常有5个心脏瓣膜听诊区，包括：
　　（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，心脏大小正常时，多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧；
　　（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间；
　　（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；
　　（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间；
　　（5）三尖瓣区：位于胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

　　桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，见于严重慢性阻塞性肺疾病病人，亦可发生于老年或矮胖体型者。

　　鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，其上下距离较短胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，常见于佝偻病。

　　扁平胸：胸廓呈扁平状，胸廓前后径不及左右径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。

　　漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷形似漏斗，常见于佝偻病