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33、眶骨膜下脓肿

　　眶骨膜下脓肿

　　疾病症状

　　眼眶骨膜下脓肿(subperiosteal abscess of the orbit)的临床情况与眶蜂窝织炎相似，对二者的鉴别有一定的困难。随着现代影像技术尤其是CT扫描的广泛应用，对骨膜下脓肿逐渐认识对其发现率也逐渐增加。骨膜下脓肿发病率并不少于眶蜂窝织炎。该病感染灶位于一个相对无血管鶒的无效腔内，对其处理尚存在一些争论。

　　目录

　　1概述

　　2病因

　　3临床表现

　　4诊断

　　5实验室检查

　　6治疗

　　概述

　　播报

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　　流行病学：

　　多发生在15岁以下鶒的患者，目前缺乏其他相关的流行病学资料。

　　病因

　　播报

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　　鼻窦炎是主要致病因素，骨膜下脓肿有时与感冒有关，因感冒可引起鼻窦炎。成人骨膜下脓肿与筛窦上颌窦和额窦有关。致病菌常为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌和厌氧菌等。

　　发病机制：

　　炎症使窦腔阻塞，细菌增生繁殖，氧张力下降厌氧菌群生长。细菌和炎性产物通过眼眶和窦之间薄弱骨板直接弥散到眶骨膜下，因骨膜在眶缘、眶尖和眶上、下裂附着较紧健康搜索，而与眶壁附着疏松脓液容易将骨膜掀起而形成脓肿。因额窦5～7岁才会出现到青春期时才发育完全；10岁以内的骨膜下脓肿多来自筛窦和上颌窦。

　　临床表现

　　播报

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　　全身不适，发热鼻塞等上呼吸道感染症状，自觉头痛、不适、发烧、咳嗽、流涕或鼻塞等。眼部疼痛，眼睑红肿致使上睑下垂，睑裂变小，部分在眶缘处可能扪及波动的肿块。眼睑结膜充血水肿，突出于睑裂外。由于炎症波及眶内软组织尤其是相近的眼外肌，故眼球突出眼球运动受限。由蝶窦炎引起的骨膜下脓肿很少见，多为筛蝶窦联合感染时形成脓肿。因眶尖部骨膜与骨壁粘连紧密不易在局部形成脓肿，但蝶窦炎引起较大脓肿且靠后时则影响视神经造成视力损害可引起视力下降和视盘水肿。穿刺液涂片及细菌培养，阳性率并不高。周围血中白细胞升高，核左移。

　　并发症：

　　眶尖综合征等。

　　诊断

　　播报

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　　患者感冒、发烧、头昏、鼻塞白细胞升高；眼睑结膜水肿、眼球前突、眶缘扪及波动肿块应考虑眶骨膜下脓肿。但应与眶蜂窝织炎和眶脓肿相区别，故X线片眼眶超声波和CT扫描检查很重要

　　鉴别诊断：

　　患者除有全身症状外，眼部见眼球突出，眼球运动障碍，眼睑结膜水肿，可伴视力下降。有些可在眶缘触及软性肿物。

　　1.眶蜂窝织炎在临床与骨膜下脓肿相似鶒。有人认为蜂窝织炎是鼻窦炎症向眶内蔓延的最后阶段，炎症先经骨膜下脓肿阶段，骨膜的保护作用失败后，健康搜索在蔓延向眶内软组织；也有人认为蜂窝织炎处理不彻底可形成眶内脓肿或骨膜下脓肿但两者在临床病理过程不是截然分别的，骨膜下脓肿可伴有软组织的炎症因此，临床表现有共同点。主要鉴别是否有脓肿存在，需经影像学检查，尤其是CT检查更有确诊价值

　　2.黏液囊肿(mucocele) 鶒是由于鼻窦炎症、外伤、肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口，使黏膜分泌物聚集，形成囊肿。以额窦最多见，其次为筛窦、上颌窦、蝶窦最少。由于囊肿长期压迫眶壁骨质吸收，囊肿累及眶内而出现眼球突出移位，眶缘可触及软性肿物。囊肿压迫眼球而产生屈光不正性视力减退。继发感染时，可形成黏液脓肿。黏液囊肿临床缺乏急性炎症表现影像检查黏液囊肿X线表现鼻窦密度增高，窦腔膨大，骨间隔消失与骨膜下脓肿不易鉴别。超声显示眶内侧无回声区边界清，后界回声超出眼眶。透声强压迫变形。CT发现鼻窦内密度增高窦腔扩大，眶骨壁消失，高密度病变侵及眼眶健康搜索边界清楚眶内正常结构移位。静脉注射造影剂后囊壁环形强化而内密度不被增强。MRI病变在T1WI为中信号鶒，T2WI为高信号。穿刺液为黏液健康搜索在伴有感染时可见中性核白细胞。组织病理学检查见囊壁为假复层柱状纤毛上皮，为呼吸道黏膜上皮。

　　实验室检查

　　播报

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　　1.血常规检查可以发现周围血白细胞总数升高，核左移。

　　2.病理学检查脓液为坏死的细胞残渣渗出液和多形核白细胞；急性脓肿期组织水肿，有大量多形核白细胞浸润；慢性脓肿壁为纤维结缔组织其中有淋巴细胞和浆细胞。

　　其它辅助检查：

　　1.X线检查发现鼻窦密度增高或气液平面健康搜索。另外，在外伤者可见骨折或异物。但不能确诊骨膜下脓肿。

　　2.超声检查 A型超声显示脓肿为中低反射波，骨膜与骨壁分离，呈高耸波B型超声显示脓肿为边界清楚的梭形无回声区。其清楚的后界回声强，为骨膜及骨壁回声影眼科专用超声显示不清，而大功率超声尚可显示。彩色多普勒超声显示脓肿囊内无彩色血流。眼球受压变形。

　　3.CT扫描显示骨膜下脓肿优于X线水平和冠状扫描可见眶壁骨膜增厚，呈高密度梭形或扁平形隆起，内密度低鶒。囊壁可被强化剂环形强化。眼外肌移位或轻度增厚同时显示鼻窦内密度增高或眶壁骨缺失。对于外伤异物引起的骨膜下脓肿同时可发现骨折或异物。水平扫描对眶内壁和外壁脓肿显示好。眶上壁和下壁脓肿，则冠状扫描优于水平扫描

　　4.MRI 表现为梭形占位病变。由于脓腔内水和坏死组织的存在T1WI呈中低信号，T2WI为中高信号。同时显示眼外肌改变和鼻窦病变。囊壁可被Gd-DTPA强化鶒。

　　治疗

　　播报

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　　药物治疗为大剂量广谱抗生素全身应用。在影像学确诊定位后应切开引流并放置引流条以及脓肿腔内抗生素冲洗，7天去除引流条鼻窦内有脓液者，还应请耳鼻喉科医生作窦腔引流，以缩短病程。对于颅内有并发症者健康搜索，应用脑膜通透性强的抗生素，同时可给予镇静剂，并及时请脑科医生会诊。

　　临床表现：

　　全身不适，发热鼻塞等上呼吸道感染症状，自觉头痛、不适、发烧、咳嗽、流涕或鼻塞等。眼部疼痛，眼睑红肿致使上睑下垂，睑裂变小，部分在眶缘处可能扪及波动的肿块。眼睑结膜充血水肿，突出于睑裂外。由于炎症波及眶内软组织尤其是相近的眼外肌，故眼球突出眼球运动受限。由蝶窦炎引起的骨膜下脓肿很少见，多为筛蝶窦联合感染时形成脓肿。因眶尖部骨膜与骨壁粘连紧密不易在局部形成脓肿，但蝶窦炎引起较大脓肿且靠后时则影响视神经造成视力损害可引起视力下降和视盘水肿。穿刺液涂片及细菌培养，阳性率并不高。周围血中白细胞升高，核左移。

　　并发症：

　　眶尖综合征等。

　　诊断：

　　患者感冒、发烧、头昏、鼻塞白细胞升高；眼睑结膜水肿、眼球前突、眶缘扪及波动肿块应考虑眶骨膜下脓肿。但应与眶蜂窝织炎和眶脓肿相区别，故X线片眼眶超声波和CT扫描检查很重要

　　鉴别诊断：

　　患者除有全身症状外，眼部见眼球突出，眼球运动障碍，眼睑结膜水肿，可伴视力下降。有些可在眶缘触及软性肿物。

　　1.眶蜂窝织炎在临床与骨膜下脓肿相似鶒。有人认为蜂窝织炎是鼻窦炎症向眶内蔓延的最后阶段，炎症先经骨膜下脓肿阶段，骨膜的保护作用失败后，健康搜索在蔓延向眶内软组织；也有人认为蜂窝织炎处理不彻底可形成眶内脓肿或骨膜下脓肿但两者在临床病理过程不是截然分别的，骨膜下脓肿可伴有软组织的炎症因此，临床表现有共同点。主要鉴别是否有脓肿存在，需经影像学检查，尤其是CT检查更有确诊价值

　　2.黏液囊肿(mucocele) 鶒是由于鼻窦炎症、外伤、肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口，使黏膜分泌物聚集，形成囊肿。以额窦最多见，其次为筛窦、上颌窦、蝶窦最少。由于囊肿长期压迫眶壁骨质吸收，囊肿累及眶内而出现眼球突出移位，眶缘可触及软性肿物。囊肿压迫眼球而产生屈光不正性视力减退。继发感染时，可形成黏液脓肿。黏液囊肿临床缺乏急性炎症表现影像检查黏液囊肿X线表现鼻窦密度增高，窦腔膨大，骨间隔消失与骨膜下脓肿不易鉴别。超声显示眶内侧无回声区边界清，后界回声超出眼眶。透声强压迫变形。CT发现鼻窦内密度增高窦腔扩大，眶骨壁消失，高密度病变侵及眼眶健康搜索边界清楚眶内正常结构移位。静脉注射造影剂后囊壁环形强化而内密度不被增强。MRI病变在T1WI为中信号鶒，T2WI为高信号。穿刺液为黏液健康搜索在伴有感染时可见中性核白细胞。组织病理学检查见囊壁为假复层柱状纤毛上皮，为呼吸道黏膜上皮。