《读书笔记【医学篇】》呵气成霜

2、常见精神疾病的诊断和治疗

　　常见精神疾病的诊断和治疗

　　常见精神疾病分类

　　一、精神分裂症

　　二、情感性精神障碍（心境障碍、躁狂－抑郁性精神障碍）

　　三、神经症

　　（一）癔症

　　（二）神经症

　　1、恐怖症（恐惧症）

　　2、焦虑症：⑴惊恐障碍；⑵广泛性焦虑

　　3、强迫症

　　4、神经衰弱

　　四、 应激相关障碍（反应性精神障碍）

　　⑴急性应激性精神病（急性反应性精神病）

　　⑵创伤性应激障碍

　　精神分裂症

　　一、概念

　　　是指人的思维、情感、行为之间的互不协调，精神活动脱离现实环境为主要临床特征的精神疾病。多在青壮年起病，病程迁延。

　　二、病因及发病机理

　　与遗传背景、宫内发育障碍及后天环境因素等均有一定相关性。

　　三、临床表现（分型）

　　（一）妄想型；

　　（二）单纯型；

　　（三）紧张型：1、木僵状态；2、兴奋状态

　　（四）青春型；

　　（五）未定型；

　　（六）其他型。

　　四、诊断

　　（一）症状标准

　　至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

　　(1)反复出现的言语性幻听；

　　(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

　　(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

　　(4)被动、被控制，或被洞悉体验；

　　(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

　　(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

　　(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；

　　(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

　　(9)明显的意志减退或缺乏。

　　（二）严重程度标准

　　自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

　　（三）病程标准

　　(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

　　(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

　　（四）排除标准

　　排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

　　情感性精神障碍（心境障碍、躁狂－抑郁性精神障碍）

　　这是一组以情感障碍显著而持久的改变（高涨或低落）为基本特征并伴有相应思维和行为异常的精神障碍。有反复发作的倾向，间歇期精神正常，预后较好。

　　一、病因及发病机理未明

　　二、临床表现

　　（一）躁狂症：

　　1、情绪高涨；

　　2、思维奔逸；

　　3、思维内容障碍：夸大、自我评价高；

　　4、活动增多。

　　(二)抑郁症：

　　1、情绪低落；

　　2、思维迟缓；

　　3、思维内容障碍：自我评价低、自责、疑病观念；

　　4、意志活动减退。

　　三、诊断

　　（一）躁狂发作：

　　躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

　　1、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

　　(1)注意力不集中或随境转移；

　　(2)语量增多；

　　(3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

　　(4)自我评价过高或夸大；

　　(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

　　(6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

　　(7)睡眠需要减少；

　　(8)□□亢进。

　　2、严重标准：

　　严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

　　3、病程标准

　　(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周；

　　(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

　　4、排除标准

　　排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

　　（二）抑郁发作

　　抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

　　1、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：

　　(1)兴趣丧失、无愉快感；

　　(2)精力减退或疲乏感；

　　(3)精神运动性迟滞或激越；

　　(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；

　　(5)联想困难或自觉思考能力下降；

　　(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

　　(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

　　(8)食欲降低或体重明显减轻；

　　(9)□□减退。

　　2、严重标准

　　社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

　　3、病程标准

　　(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

　　(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

　　4、排除标准

　　排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

　　四、治疗

　　（一）、三环抗抑郁药 (TCA)

　　阿米替林(Amitriptyline)

　　丙咪嗪(Imiparanine)

　　多虑平(Doxepin)

　　去甲丙咪嗪(Desipramine)

　　去甲替林(Nortriptyline)

　　普罗替林(Protriptyline)

　　三甲丙咪嗪(trimipamine

　　（二）、四环类

　　米安舍林 Mianserin

　　米氮平Mirtazapine（米塔扎平，商品名：瑞美隆）

　　麦普替林 Maprotiline

　　（三）、二环类：

　　曲唑酮 Trazodone （三唑酮 ）

　　（四）、单环类(Monocyclics)

　　万拉法新 Venlafaxine (Efectin)

　　奈法唑酮 Nefazodone

　　瑞波西汀 Reboxetine (FCE20.124)

　　米那普林 Minaprine

　　齐米利定 Zimeldine （吉密利定溴苯丙啶 Zelmid Normud Zelmidine）

　　丁胺苯丙酮 Bupropion （氨非它酮布普品 Amfebutamone Zyban）

　　（五）、其他——抗抑郁药增强剂

　　吲哚洛尔 Pindolol

　　（六）、选择性5—羟色胺再摄取阻滞剂（SSRI）

　　表2 SSRI剂量、血药浓度与5-HT再摄取阻滞作用

　　SSRI 剂量(mg/d) 血浓度(ng/ml) EC50 阻滞率(%)

　　氟西汀 20 200 6.8* 80

　　帕罗西汀 20 40 0.29 80

　　氟伏草胺 200 250 3.8 70

　　舍曲林 50 20 0.19 80

　　西酞普兰 40 60 1.8 60

　　*氟西汀的活性代谢产物去甲氟西汀的半数有效量(EC50)为3.8。

　　神经症

　　一、病因与发病机理：

　　（一）、心理因素：第一次发病都能找到明确的心理因素。

　　（二）、性格特点：

　　1、高度情感性：反应强烈、肤浅而不稳定，两个极端。

　　2、高度暗示性：

　　3、丰富的幻想性：

　　4、自我中心：

　　（三）、器质性因素：

　　二、临床表现

　　（一）、精神障碍（分离型）

　　1、情感爆发：

　　2、意识障碍：

　　⑴神游症

　　⑵遗忘症

　　⑶神鬼附体：交替人格

　　⑷癔症性痴呆

　　3、精神病状态

　　（二）、躯体障碍（转换型）

　　1、感觉障碍：⑴躯体感觉；⑵感官

　　2、运动障碍：⑴痉挛发作；⑵瘫痪

　　3、内脏和植物神经功能障碍：

　　三、诊断

　　排除器质性

　　四、治疗

　　1、暗示治疗

　　2、对症治疗

　　共同特点

　　1、 起病可与社会心理因素有关；

　　2、 无任何可证实的器质性基础；

　　3、 患者病前有一定的素质和人格特点；

　　4、 病人对自己的病有一定的自知力，

　　一般均能主动求治；

　　5、 无精神病性症状；一般社会适应能力良好。

　　一、强迫症

　　（一）、强迫观念：

　　1、强迫性怀疑；2、强迫性回忆；

　　3、强迫性穷思竭虑；4、强迫性对立观念。

　　（二）、强迫意向：

　　（三）、强迫动作：

　　1、强迫性洗手；2、强迫性计数

　　（四）、强迫情绪

　　二、恐怖症

　　（一）、处境恐怖：广场恐怖

　　（二）、社交恐怖：（恐人症）

　　（三）、单一恐怖：恐高症、锐器恐怖

　　（四）、疾病恐怖：

　　三、焦虑症

　　（一）急性焦虑（惊恐发作）：

　　（二）慢性焦虑（广泛性焦虑）

　　临床表现：

　　1、预期性焦虑；

　　2、运动性不安；

　　3、植物神经机能亢进症状；

　　4、警觉性增高；

　　一、精神治疗

　　即：心理治疗

　　二、躯体治疗

　　1、休克治疗：

　　电休克治疗、胰岛素休克治疗；

　　2、精神药物治疗；

　　3、精神外科治疗。

　　精神疾病的药物治疗

　　1、抗精神病

　　2、抗抑郁药

　　3、抗躁狂药

　　4、抗焦虑药

　　一、抗精神病药

　　（一）经典（传统）抗精神病药：阻断多巴胺受体为主，多有锥体外系反应。

　　1、 氯丙嗪（Chlorpromazine，又名“冬眠灵”）

　　2、 奋乃静（Perphenazine）

　　3、 三氟拉嗪（Trifluoperazine）

　　4、 氟奋乃静（Fluphenazine）

　　5、 氟哌啶醇（氟哌丁苯　Halaperidol）

　　6、 舒必利（Sulpiride）

　　7、 长效制剂：

　　⑴口服：五氟利多（Penfluridol）10～40mg每周一次。

　　⑵注射剂：

　　①氟奋乃静庚酸酯：25～50mg im 每2周一次；

　　②氟奋乃静癸酸酯：一月一次；

　　③氟哌啶醇癸酸酯：一月一次。

　　（二）非经典（第二代）抗精神病药：以阻断5-HT2受体和多巴胺受体为主，锥体外系副反应较小。

　　1、 氯氮平(Clozapine)：25～300mg/日；

　　2、 维思通（Risperidol，利培酮Risperidone）：

　　⑴首发：0.5mg～1mg/日，2周内增至2mg～4mg/日；

　　⑵复发：1mg～2mg/日,1～2周增至4mg～6mg/日，如果阳性症状无改善，观察2周增至7mg～8mg/日。

　　3、 奥氮平（Olanzapine　奥兰扎平，商品名：再普乐Zyprexa）：10～20mg qd

　　4、奎硫平（Quetiapine，又称“奎的平”，国产名：启维；进口名：思瑞康）：25mg bid增至300mg～400mg/日。

　　二、抗抑郁药

　　1、 丙咪嗪：25mg

　　2、 氯丙咪嗪：25mg

　　3、 多虑平：25mg

　　4、 阿米替林：25mg

　　5、 氟西丁：10mg

　　6、 帕罗西丁：100～300 mg/日

　　7、 万拉法新（博乐欣）：25～375 mg/日

　　8、 百忧解：20 mg

　　9、 喜普妙：20 mg

　　这些药主要是通过增加突触间隙内单胺类神经介质含量而发挥作用。

　　三、抗躁狂药

　　（一）、酸锂（Lithium carbonate）：

　　口服易吸收，达到血清稳态需经5～7天。从小量开始，治疗量为1.0～2.0g/d，维持量为0.4～0.8g/d，分2～3次饭后服。约一周后见效。

　　治疗量和中毒量较接近，故治疗时应监测血清锂浓度。应在末次用锂12h 后，抽血检测。开始每周查1次，第4周后每2周1次，第8周后每月1次，必要时应随时查。血清锂有效浓度0.6～1.2mmol/L，维持治疗0.4～0.8mmol/L。1.4mmol/L为有效浓度上限，超过此值容易中毒。

　　中毒症状：早期征象为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。

　　处理：一旦发现中毒征象，应立即停药，注意水电解质平衡。用茶硷和甘露醇利尿排锂，必要时行血液透析。

　　三、抗躁狂药

　　（二）、卡马西平：

　　治疗量：600～1200mg/日，分2～3次；

　　（三）、丙戊酸钠：

　　治疗量：800～1800mg/日

　　四、抗焦虑药

　　作用时间短：

　　□□：0.25

　　作用时间中等：

　　阿普唑伦：0.4mg；

　　艾司唑伦；

　　劳拉西泮

　　作用时间长：

　　□□；硝西泮；定定；利眠宁。